江蘇醫(yī)保支付新規(guī)問答

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1、江蘇醫(yī)保支付新規(guī)問答（2018年2月）黨的十九大報告指出，“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度”。近日，省政府辦公廳出臺了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》，對深化醫(yī)保支付方式改革，建立完善醫(yī)保支付體系作了部署。現(xiàn)就有關(guān)政策作一簡明問答。一、基本醫(yī)療保險分哪幾種類型？目前，基本醫(yī)療保險主要包括兩類：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。職工醫(yī)保由用人單位和在職職工共同繳費(fèi)，在職職工繳費(fèi)全部進(jìn)入個人賬戶，用于支付門診和住院費(fèi)用中個人自付部分以及在定點藥店購藥費(fèi)用；單位繳費(fèi)除一部分進(jìn)入個

2、人賬戶外，大部分注入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，用于保障住院醫(yī)療費(fèi)用。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例達(dá)80%以上。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合而成，覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助相結(jié)合的方式，建立醫(yī)保基金，其中個人繳費(fèi)約占30%，財政補(bǔ)助約占70%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)立個人賬戶，通過建立門診統(tǒng)籌，用于保障參保居民門診費(fèi)用?！?—城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例一般為70%左右。二、將采取哪些措施提高門診保障待遇？為提高門診保障待遇，保障參保人員

3、權(quán)益，我省將逐步擴(kuò)大門診保障病種范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診重點保障多發(fā)病、慢性病，以及能夠在門診治療的其他常見大病，對符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用支付比例在50%以上。為促進(jìn)門診保障待遇落實，到2020年，各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年用于門診保障的統(tǒng)籌基金達(dá)到當(dāng)年居民醫(yī)?；鹗杖氲?0%左右。職工醫(yī)保門診慢性病，如高血壓（II、III期）、糖尿病等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定享受門診待遇；門診特定項目，如器官移植術(shù)后門診抗排異治療、惡性腫瘤放化療等（各地具體病種范圍有所不同）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按住院待遇政策規(guī)定進(jìn)行報銷。三、住院

4、按病種付費(fèi)具體是指什么？按病種付費(fèi)主要是對臨床診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病，如闌尾炎、良性前列腺增生、老年白內(nèi)障等，由醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊甙凑占榷?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕參?；颊哓?fù)擔(dān)。其中，職工醫(yī)保個人負(fù)擔(dān)20%左右，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人負(fù)擔(dān)30%左右。實際醫(yī)療費(fèi)用低于病種既定標(biāo)準(zhǔn)的，參?；颊呷园磳嶋H費(fèi)用的上述比例支付。從已開展按病種付費(fèi)的地區(qū)看，與之前按項目付費(fèi)相比，患者醫(yī)療費(fèi)用大都有一定程度的下降?！?—此次改革將擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍，優(yōu)先將兒童白

5、血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費(fèi)范圍，并逐步將日間手術(shù)等門診治療也納入其中。2018年底，要求各設(shè)區(qū)市按病種付費(fèi)達(dá)到150種，2020年不少于200種。四、如何減輕大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)？參保人員患重特大疾病，往往產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用，通過基本醫(yī)保報銷后，個人需承擔(dān)的費(fèi)用仍然較高。為減輕城鄉(xiāng)居民大病負(fù)擔(dān)，我省建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度和醫(yī)療救助制度。大病保險在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，大病保險報銷設(shè)有起付線，也稱“門檻費(fèi)”，一般為上年度城鎮(zhèn)居民人

6、均可支配收入或農(nóng)民人均純收入的50%左右，具體額度由當(dāng)?shù)厝松绮块T確定。對基本醫(yī)保報銷后合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出“門檻費(fèi)”的部分，大病保險最低按50%報銷，超出部分越高，報銷比例也越高。由于大病保險所需資金直接從醫(yī)?；鹬袆潛埽瑐€人不需額外繳費(fèi)。在普惠的基礎(chǔ)上，為實施精準(zhǔn)保障，助力精準(zhǔn)扶貧，對醫(yī)療救助對象、建檔立卡低收入人口等困難群體，大病保險起付線比普通參保人員降低50%，報銷比例相應(yīng)提高5至10個百分點。五、在助推小病進(jìn)社區(qū)上將采取哪些措施？—3—我省將發(fā)揮醫(yī)保政策的杠桿引導(dǎo)作用，推進(jìn)小病進(jìn)社區(qū)，著力形成合

7、理的分級診療秩序。實行差別化醫(yī)保支付政策，參保人員首診選擇在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，報銷比例比在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高15和25個百分點。對符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的患者，由上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)、治療的，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為零，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用直接按規(guī)定報銷。鼓勵居民簽約家庭醫(yī)生，直接在基層接受慢性病、常見病等診療服務(wù)，并將合規(guī)的診療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。六、對長期住院治療的特殊疾病患者有何控費(fèi)措施？此次改革改變以往按項目付費(fèi)方式，對精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾

8、病，實行按床日付費(fèi)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)患者實際住院天數(shù)和規(guī)定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。七、如何實行醫(yī)保總額控制？總額控制是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等指標(biāo)，通過集體談判協(xié)商，確定支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹂傤~。對總額控制建立激勵約束機(jī)制，凡低于年度總額控制指標(biāo)、完成規(guī)定服務(wù)量和達(dá)到考核要求的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；超過年度總額控制指標(biāo)約定比例以上部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，具體比例由各地確定。為支持