甲狀腺功能減退危象的處理

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1、萬(wàn)方數(shù)據(jù)蝤座凼型苤查!Q!!生!旦箜塑鲞箜!翅』魚(yú)塑叢!些叢翊：曼!P墮塑!里!Q!!：!!I，墊：墮!：全甲狀腺功能減退危象的處理殷峻包王倩賈偉平[中圖分類(lèi)號(hào)]R581．2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10．3969／j．issn．1001—9057．2012．09．005[關(guān)鍵詞]甲狀腺功能減退危象／牯液水腫性昏迷甲狀腺功能減退危象(簡(jiǎn)稱(chēng)甲減危象)，又稱(chēng)粘液水腫性昏迷，是一種臨床罕見(jiàn)的危重癥。據(jù)西方國(guó)家報(bào)道，年發(fā)生率估計(jì)為每百萬(wàn)人n0．22例¨1，80％發(fā)生于60歲以上老年女性。該病是內(nèi)分泌領(lǐng)域致死率最高的急癥之一，過(guò)去死

2、亡率高達(dá)60％一70％，近來(lái)由于急救醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，國(guó)外報(bào)道死亡率降至20％～25％比。。因此，合理妥善的診治方案可以挽救約3／4的甲減危象患者生命。然而，在實(shí)際工作中對(duì)甲減危象患者的救治尚存在一些困惑。一方面，極低的發(fā)病率使大多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)此病僅有理論上的認(rèn)識(shí)，缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；另一方面，一旦碰上甲減危象患者，又尷尬地發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外教材均將靜脈用T，或T4制劑作為治療的主要手段，而國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上并沒(méi)有這兩種藥物。我科在2011年冬季收治數(shù)名甲減危象的患者，均成功救治，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。在此我們先通過(guò)1個(gè)典型病例，讓大家對(duì)該瘸增加一

3、些感性認(rèn)識(shí)，再將我們的經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相結(jié)合闡述救治的主要環(huán)節(jié)，以期能夠?qū)εR床醫(yī)師有所幫助。一、典型病例患者，男．70歲，因“全身水腫1個(gè)月，意識(shí)模糊5日”入院。既往有高血壓病史20年，腦卒中病史14年?；颊呓鼉赡暧信吕?，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，睡眠增多，脫發(fā)，關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)量減少。入院1月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身性水腫，以雙下肢、眼臉?biāo)[為重，伴小便量減少及尿路不暢，無(wú)心慌氣短等。入院前4日患者解小便時(shí)突發(fā)暈厥，意識(shí)喪失，半小時(shí)后意識(shí)硌有恢復(fù)，來(lái)我院急診就診。查體：嗜睡，刺激有反應(yīng)，全身粘液性水腫。呼吸淺慢，有呼吸暫停，兩肺

4、呼吸音低。心音遙遠(yuǎn)，心界擴(kuò)大，心率50形分，律齊。查電解質(zhì)：血清鈉11lmmol／L，血清鉀3．7mmol／L，血清氯75作者單位：200233上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科匕海市糖尿病稿床醫(yī)學(xué)中心通訊作者：包玉倩，Email：byq522@163COin·593·-綜述與講座·mmol／L。甲狀腺功能測(cè)定：游離三碘甲狀腺原氨酸(T，)<0．400pmol／L，游離甲狀腺素(T4)0，82pmol／L，超敏促甲狀腺激素(TSH)>100．0mIU／L。胸部CT檢查提示心包大量積液，左肺下葉炎癥，左側(cè)少量胸腔積液。

5、心電圖檢查提示：竇性心律、I度房室傳導(dǎo)阻滯、低電壓?？紤]甲減，多漿膜腔積液。予氫化可的松靜脈滴注，小劑量?jī)?yōu)甲樂(lè)及甲狀腺片鼻飼，抗炎、利尿、化痰等對(duì)癥治療，效果不理想。患者逐漸陷入深昏迷，呼之不應(yīng)，體溫低于35。C(醫(yī)用體溫計(jì)的測(cè)量下限)，被我科收入ICU治療?；颊呷隝CU后，體漫34．2。C，心率90次／分，血壓104／68lnnlHg(多巴胺維持中)，血?dú)夥治鎏崾荆簆H值7．51，PaC0242mmHg，Pa0262mmHg。予面罩吸氧，多巴胺泵入升血壓，羅氏芬與可樂(lè)必妥抗感染治療，氫化可的松100mg(上午8時(shí))，50

6、mg(下午4時(shí))靜脈滴注，甲狀腺片40mg一日兩次分次鼻飼，靜脈用泮托拉唑與法莫替丁護(hù)胃，瑞代、復(fù)方氨基酸與脂肪乳劑等營(yíng)養(yǎng)支持，每日補(bǔ)液量2000～3000ml，以5％葡萄糖鹽液為主，并補(bǔ)充大量KCl以糾正電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重堿血癥時(shí)臨時(shí)以精氨酸20ml糾正堿中毒。連續(xù)救治2～3日后，患者體溫恢復(fù)正常，意識(shí)逐漸清晰。用優(yōu)甲樂(lè)逐步替換甲狀腺片，氫化可的松迅速減量至停藥。患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至我科普通病房繼續(xù)恢復(fù)治療2周后出院。二、甲減危象的先兆與識(shí)別產(chǎn)熱是甲狀腺素最重要的作用之一，此作用在氣溫較低時(shí)對(duì)維系生命尤為關(guān)鍵，因此甲減危象一

7、般發(fā)生于冬季，寒冷是重要的誘發(fā)因素口’。另外，此癥主要發(fā)生于體弱的老年患者，年輕人雖然也會(huì)有嚴(yán)重的甲減，例如游離三碘甲狀腺原氨酸(Fr，)和游離甲狀腺素(FTr。)低于檢測(cè)范圍，TSH>100mlU／L，但因?yàn)樯眢w條件較好，能夠代償甲狀腺功能的缺失，一般不發(fā)展為危象。而老年人往往罹患多種慢性基礎(chǔ)疾病，當(dāng)遭遇嚴(yán)重感染(如毒血癥)、心腦血管意外或心力衰竭時(shí)，機(jī)體失代償，爆萬(wàn)方數(shù)據(jù)·594-『魚(yú)廑囪疊丞圭!Q!呈生旦旦箜墊鲞筮!塑』垡!也!!墮!叢型：墨業(yè)!!坐!竺墊!!：y!!：塑：盟!里發(fā)出以低體溫與昏迷為特征的甲減危象。危

8、象發(fā)生前的數(shù)月至數(shù)年，患者均會(huì)出現(xiàn)明顯的嗜睡、抑郁及反應(yīng)遲鈍，易被誤認(rèn)為老年癡呆；罕見(jiàn)情況下，患者長(zhǎng)期抑郁后出現(xiàn)胡言亂話(huà)，情緒激動(dòng)，煩躁不安，即所謂的“甲減躁狂”“。我們接診的一位患者即因此被家人送往精神p生中心，在治療過(guò)程中突發(fā)昏迷，才診斷為甲減危象，輾轉(zhuǎn)來(lái)我院就診。因此，在冬季碰到突發(fā)昏迷的老年患者