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1、萬方數(shù)據(jù)蝤座凼型苤查!Q!!生!旦箜塑鲞箜!翅』魚塑叢!些叢翊:曼!P墮塑!里!Q!!:!!I,墊:墮!:全甲狀腺功能減退危象的處理殷峻包王倩賈偉平[中圖分類號]R581.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1001—9057.2012.09.005[關(guān)鍵詞]甲狀腺功能減退危象/牯液水腫性昏迷甲狀腺功能減退危象(簡稱甲減危象),又稱粘液水腫性昏迷,是一種臨床罕見的危重癥。據(jù)西方國家報(bào)道,年發(fā)生率估計(jì)為每百萬人n0.22例¨1,80%發(fā)生于60歲以上老年女性。該病是內(nèi)分泌領(lǐng)域致死率最高的急癥之一,過去死
2、亡率高達(dá)60%一70%,近來由于急救醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,國外報(bào)道死亡率降至20%~25%比。。因此,合理妥善的診治方案可以挽救約3/4的甲減危象患者生命。然而,在實(shí)際工作中對甲減危象患者的救治尚存在一些困惑。一方面,極低的發(fā)病率使大多數(shù)臨床醫(yī)師對此病僅有理論上的認(rèn)識,缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn);另一方面,一旦碰上甲減危象患者,又尷尬地發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外教材均將靜脈用T,或T4制劑作為治療的主要手段,而國內(nèi)市場上并沒有這兩種藥物。我科在2011年冬季收治數(shù)名甲減危象的患者,均成功救治,積累了一些經(jīng)驗(yàn)。在此我們先通過1個(gè)典型病例,讓大家對該瘸增加一
3、些感性認(rèn)識,再將我們的經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相結(jié)合闡述救治的主要環(huán)節(jié),以期能夠?qū)εR床醫(yī)師有所幫助。一、典型病例患者,男.70歲,因“全身水腫1個(gè)月,意識模糊5日”入院。既往有高血壓病史20年,腦卒中病史14年?;颊呓鼉赡暧信吕?,記憶力減退,反應(yīng)遲鈍,睡眠增多,脫發(fā),關(guān)節(jié)疼痛,活動量減少。入院1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)全身性水腫,以雙下肢、眼臉?biāo)[為重,伴小便量減少及尿路不暢,無心慌氣短等。入院前4日患者解小便時(shí)突發(fā)暈厥,意識喪失,半小時(shí)后意識硌有恢復(fù),來我院急診就診。查體:嗜睡,刺激有反應(yīng),全身粘液性水腫。呼吸淺慢,有呼吸暫停,兩肺
4、呼吸音低。心音遙遠(yuǎn),心界擴(kuò)大,心率50形分,律齊。查電解質(zhì):血清鈉11lmmol/L,血清鉀3.7mmol/L,血清氯75作者單位:200233上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科匕海市糖尿病稿床醫(yī)學(xué)中心通訊作者:包玉倩,Email:byq522@163COin·593·-綜述與講座·mmol/L。甲狀腺功能測定:游離三碘甲狀腺原氨酸(T,)<0.400pmol/L,游離甲狀腺素(T4)0,82pmol/L,超敏促甲狀腺激素(TSH)>100.0mIU/L。胸部CT檢查提示心包大量積液,左肺下葉炎癥,左側(cè)少量胸腔積液。
5、心電圖檢查提示:竇性心律、I度房室傳導(dǎo)阻滯、低電壓??紤]甲減,多漿膜腔積液。予氫化可的松靜脈滴注,小劑量優(yōu)甲樂及甲狀腺片鼻飼,抗炎、利尿、化痰等對癥治療,效果不理想?;颊咧饾u陷入深昏迷,呼之不應(yīng),體溫低于35。C(醫(yī)用體溫計(jì)的測量下限),被我科收入ICU治療?;颊呷隝CU后,體漫34.2。C,心率90次/分,血壓104/68lnnlHg(多巴胺維持中),血?dú)夥治鎏崾荆簆H值7.51,PaC0242mmHg,Pa0262mmHg。予面罩吸氧,多巴胺泵入升血壓,羅氏芬與可樂必妥抗感染治療,氫化可的松100mg(上午8時(shí)),50
6、mg(下午4時(shí))靜脈滴注,甲狀腺片40mg一日兩次分次鼻飼,靜脈用泮托拉唑與法莫替丁護(hù)胃,瑞代、復(fù)方氨基酸與脂肪乳劑等營養(yǎng)支持,每日補(bǔ)液量2000~3000ml,以5%葡萄糖鹽液為主,并補(bǔ)充大量KCl以糾正電解質(zhì)紊亂,嚴(yán)重堿血癥時(shí)臨時(shí)以精氨酸20ml糾正堿中毒。連續(xù)救治2~3日后,患者體溫恢復(fù)正常,意識逐漸清晰。用優(yōu)甲樂逐步替換甲狀腺片,氫化可的松迅速減量至停藥。患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至我科普通病房繼續(xù)恢復(fù)治療2周后出院。二、甲減危象的先兆與識別產(chǎn)熱是甲狀腺素最重要的作用之一,此作用在氣溫較低時(shí)對維系生命尤為關(guān)鍵,因此甲減危象一
7、般發(fā)生于冬季,寒冷是重要的誘發(fā)因素口’。另外,此癥主要發(fā)生于體弱的老年患者,年輕人雖然也會有嚴(yán)重的甲減,例如游離三碘甲狀腺原氨酸(Fr,)和游離甲狀腺素(FTr。)低于檢測范圍,TSH>100mlU/L,但因?yàn)樯眢w條件較好,能夠代償甲狀腺功能的缺失,一般不發(fā)展為危象。而老年人往往罹患多種慢性基礎(chǔ)疾病,當(dāng)遭遇嚴(yán)重感染(如毒血癥)、心腦血管意外或心力衰竭時(shí),機(jī)體失代償,爆萬方數(shù)據(jù)·594-『魚廑囪疊丞圭!Q!呈生旦旦箜墊鲞筮!塑』垡!也!!墮!叢型:墨業(yè)!!坐!竺墊!!:y!!:塑:盟!里發(fā)出以低體溫與昏迷為特征的甲減危象。危
8、象發(fā)生前的數(shù)月至數(shù)年,患者均會出現(xiàn)明顯的嗜睡、抑郁及反應(yīng)遲鈍,易被誤認(rèn)為老年癡呆;罕見情況下,患者長期抑郁后出現(xiàn)胡言亂話,情緒激動,煩躁不安,即所謂的“甲減躁狂”“。我們接診的一位患者即因此被家人送往精神p生中心,在治療過程中突發(fā)昏迷,才診斷為甲減危象,輾轉(zhuǎn)來我院就診。因此,在冬季碰到突發(fā)昏迷的老年患者