非ST段抬高性心梗

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1、(一)發(fā)病原因大多數(shù)的心肌梗死是實(shí)際上由于原有輕度或中度狹窄病變的冠狀動(dòng)脈血流閉塞所造成。不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高的MI和ST段抬高的Q波MI的急性冠狀動(dòng)脈綜合征的共同病理生理基礎(chǔ)是斑塊破裂。斑塊破裂的動(dòng)態(tài)變化過程可以發(fā)展到血栓使冠狀動(dòng)脈完全閉合，在心電圖上的典型表現(xiàn)為ST段抬高，最終發(fā)展到冠狀動(dòng)脈相關(guān)的心室壁完全或幾乎完全壞死(所謂透壁心梗，在心電圖上常有Q波產(chǎn)生)。使管腔不完全閉塞的血栓產(chǎn)生不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高的MI。這兩者在心電圖上的典型表現(xiàn)為ST段壓低和T波倒置。如果在20min時(shí)間里，由于血小板激活而釋放的血栓素A2和血清素所引起

2、的一過性血管痙攣減輕，或者異常冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓自發(fā)性溶解，前向血流就能恢復(fù)，因此沒有壞死的組織學(xué)表現(xiàn)，也沒有心肌壞死的生物化學(xué)標(biāo)志物以及相應(yīng)的心電圖持續(xù)改變，而發(fā)展成不穩(wěn)定心絞痛。比產(chǎn)生不穩(wěn)定性心絞痛更長更嚴(yán)重的斑塊破裂發(fā)作的典型結(jié)果是壞死的生物化學(xué)標(biāo)記物(肌鈣蛋白T或I)釋放，但是壞死擴(kuò)展的表現(xiàn)類型比ST段抬高的心梗較輕。當(dāng)察覺到心肌壞死的臨床證據(jù)時(shí)，即可診斷為非ST段抬高的心梗(心電圖上常無病理性Q波)。(二)發(fā)病機(jī)制非ST段抬高的MI比不穩(wěn)定型心絞痛病人患病動(dòng)脈的不完全阻塞更嚴(yán)重、時(shí)間更長久，造成心肌血流暫時(shí)減少而致MI。非ST段抬高的MI與

3、ST段抬高的MI相比，前者缺血區(qū)的血流常在發(fā)病后幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)就重建了，這是由于：完全阻塞的血栓早期溶解;原有的斑塊破裂較快痊愈;血管痙攣緩解;在完全阻塞時(shí)有廣泛的側(cè)支循環(huán);血栓總負(fù)荷較低，因而前向血流從未消失。這些機(jī)制均使心肌壞死較早停止而限制了梗死的發(fā)展。可以認(rèn)為非ST段抬高的心梗是介于ST段抬高的心梗和不穩(wěn)定心絞痛的中間狀態(tài)。非ST段抬高的心梗的心肌壞死在性質(zhì)上常常表現(xiàn)為較少的心肌壞死部位融合，更多地集中在心肌壁的內(nèi)1/3，因?yàn)檠骰謴?fù)和(或)已形成的側(cè)支循環(huán)可以防止壞死區(qū)跨越整個(gè)心室壁厚度。臨床特點(diǎn)與ST段抬高的MI相比，非ST段抬高心梗

4、有以下臨床特點(diǎn)：1.非ST段抬高的MI有MI史和既往心絞痛癥狀者較ST段抬高的MI多見。2.AMI的并發(fā)癥多見于ST段抬高的MI，較少見于非ST段抬高的MI。3.非ST段抬高的MI的梗死范圍小于ST段抬高的MI。4.非ST段抬高的MI的梗死延展明顯多于ST段抬高的MI。5.梗死性心包炎多見于ST段抬高的MI，少見于非ST段抬高的MI。6.非ST段抬高的MI的梗死后心絞痛發(fā)生率顯著高于ST段抬高的MI，有報(bào)道，前者為35%～50%，后者為18%～30%。7.非ST段抬高的MI出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性較ST段抬高的MI高2倍。這些特點(diǎn)均提示：非ST段抬高的M

5、I常有殘余的瀕危心肌存在。非ST段抬高的MI的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①ST-T的動(dòng)態(tài)衍變持續(xù)時(shí)間較長，往往超過24h(一過性心肌缺血發(fā)作的ST-T改變常在數(shù)小時(shí)恢復(fù))。②胸痛持續(xù)至少半小時(shí)以上，符合心梗的胸痛特點(diǎn)。③血清酶學(xué)的改變符合心梗的變化規(guī)律和(或)血清肌鈣蛋白T或I升高≥正常值的2倍以上。如有①或②和③兩條即可診斷為非ST段抬高的心梗。檢查方法1.血清心肌酶學(xué)增高可出現(xiàn)增高的CK、CK-MB、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等異常改變。2.血沉增快。3.患者可能有血脂、血糖的濃度增高。1.心電圖檢查非ST段抬高的MI是指心電圖上無病理性Q波，僅有ST-T波演

6、變的急性心肌梗死。根據(jù)急性期心電圖特征可分為3型：(1)ST段壓低型：發(fā)作時(shí)ST段呈水平型或下斜型壓低≥1mm，T波可直立、雙向或輕度倒置。(2)T波倒置型：發(fā)作時(shí)T波雙肢對(duì)稱、深倒置，而無明顯ST段移位，以后有典型的梗死T波演變。(3)ST段抬高型：發(fā)作時(shí)ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥2mm，V1～V4抬高≥3mm)，以后ST段恢復(fù)，伴T波演變。在ST段壓低組，嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率較高。多導(dǎo)聯(lián)ST段嚴(yán)重壓低者預(yù)后欠佳。2.放射核素檢查對(duì)梗死節(jié)段及室壁運(yùn)動(dòng)異常的檢出率低于QMI，此與非ST段抬高的MI早期再灌注、壞死心肌少、對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)影響較輕有關(guān)。

7、近年發(fā)現(xiàn)SPECT診斷NQMI的敏感性較高(95%)。正電子發(fā)射掃描亦是鑒定NQMI的一種有希望檢查方法。3.超聲心動(dòng)圖檢查在非ST段抬高的MI常可見節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，其敏感性較高，而NQMI病人沒有或較少有此現(xiàn)象。用二維超聲監(jiān)測NQMI，一旦發(fā)現(xiàn)有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，則提示已發(fā)展為QMI。(一)治療1.藥物治療非ST段抬高的MI的藥物治療中，經(jīng)典的抗血栓藥阿司匹林和肝素以及抗心肌缺血藥硝酸酯類、β受體阻滯藥和鈣拮抗劑已成為常規(guī)用藥。在無禁忌證的情況下，對(duì)所有患者均應(yīng)考慮使用β受體阻滯藥，高危患者優(yōu)先選用靜脈給藥。β受體阻滯藥口服治療的目標(biāo)心率在50～6

8、0次/min之間。對(duì)已經(jīng)服用硝酸酯類和β受體阻滯藥的病人，鈣拮抗劑能緩解癥狀;對(duì)β阻滯藥禁忌以及變異性心絞痛病人，鈣拮抗劑