權(quán)威指南對UA和NSTEMI抗凝治療的推薦

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1、權(quán)威指南對UA/NSTEMI抗凝治療的推薦中國醫(yī)學(xué)論壇報?2013-10-28?分享天津市胸科醫(yī)院、天津市心血管病研究所?叢洪良非ST段抬高型急性冠脈綜合征[NSTE-ACS，包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）/非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）]的病理機(jī)制包括冠脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成。NSTE-ACS時，冠狀動脈雖嚴(yán)重狹窄，但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。有證據(jù)顯示，在抗血小板基礎(chǔ)上聯(lián)合抗凝治療較單一用藥更為有效?？鼓碗p聯(lián)抗血小板治療被推薦為NSTE-ACS初始階段的一線治療。2011年ACC/AHA的NSTEMI指南指出，所有NSTEMI患者均推薦在抗血小板藥物基礎(chǔ)上加用抗凝藥

2、物（Ⅰ/A）。對于單純保守治療的患者，推薦住院期間全程使用抗凝藥物直至出院（Ⅰ/A）。各國指南對于UA/NSTEMI患者PCI術(shù)前、術(shù)中序貫使用依諾肝素輔助抗凝治療做出了臨床推薦。初始抗凝治療2012年ACCF/AHAUA/NSTEMI更新指南中推薦，對于準(zhǔn)備行侵入性治療的UA/NSTEMI患者，初始治療可選擇的藥物包括依諾肝素和普通肝素（Ⅰ/A）以及磺達(dá)肝癸鈉（Ⅰ/B）。2012年中國NSTE-ACS診斷和治療指南指出，所有NSTE-ACS患者在無明確禁忌證時，均推薦接受抗凝治療（Ⅰ/A），以抑制凝血酶生成和（或）活性，減少相關(guān)心血管事件。根據(jù)缺血和（或）出血風(fēng)險、療效和（或）安全性選擇抗

3、凝藥物（Ⅰ/C）。對于準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，建議開始選擇依諾肝素（1mg/kg，皮下注射2次/天）或UFH（Ⅰ/A）、比伐蘆定或磺達(dá)肝癸鈉（Ⅰ/A）。在選擇磺達(dá)肝癸鈉時，需靜脈推注UFH，以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。PCI術(shù)中抗凝治療2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南中推薦了依諾肝素或UFH、比伐蘆定、磺達(dá)肝癸鈉。對于依諾肝素的應(yīng)用，該指南中指出，對于PCI術(shù)前依諾肝素皮下注射少于2次（劑量1mg/kg）或距最后一次給藥時間8~12h的患者，需追加0.3mg/kgiv依諾肝素（Ⅰ/B）。該指南同時指出，UA/NSTEMI患者若“上游”注射過依諾肝素或之前未接受過抗凝治療的

4、患者行PCI治療時靜脈注射依諾肝素是合理的（Ⅱb/B）。磺達(dá)肝癸鈉不應(yīng)當(dāng)單用于PCI抗凝，需額外加用具有抗Ⅱa因子活性的抗凝藥物以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成（Ⅲ/C）。2011年ESC的NSTE-ACS指南則指出，PCI術(shù)前使用過依諾肝素的NSTE-ACS患者，若距最后一次給藥時間不足8h，則無需再次給藥；若距最后一次給藥時間超過8h，需額外追加0.3mg/kg（靜脈推注）。PCI術(shù)中不推薦交叉使用其他抗凝藥物。若初始抗凝藥物是磺達(dá)肝癸鈉，需再次靜脈推注UFH（85U/kg，根據(jù)活化凝血時間調(diào)整；或應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，60U/kg）（Ⅰ/B）。這一推薦是基于OASIS-8研究，這是一項(xiàng)在

5、18個國家、179家醫(yī)院開展的雙盲、隨機(jī)、平行對照研究，納入3235例高危NSTE-ACS患者，其中有2026例患者在72h內(nèi)行PCI治療，患者入院后即給予磺達(dá)肝癸鈉2.5mg/d，皮下注射。PCI術(shù)時隨機(jī)接受低劑量UFH（50U/kg）或標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH（85U/kg，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時60U/kg）。主要終點(diǎn)為PCI圍手術(shù)期的嚴(yán)重出血、輕微出血或大血管并發(fā)癥。結(jié)果表明，PCI術(shù)中加用標(biāo)準(zhǔn)劑量和低劑量的UFH均能減少導(dǎo)管內(nèi)血栓事件。保守治療的輔助抗凝治療2007年ACC/AHAUA/NSTEMI指南推薦，UA/NSTEMI患者癥狀發(fā)作時應(yīng)立即在抗血小板治療的同時給予抗凝治療（Ⅰ級

6、推薦），該指南2012年的更新版中仍然維持這一推薦。2011年ESC的NSTE-ACS指南推薦對所有NSTE-ACS患者給予抗凝聯(lián)合抗血小板治療（Ⅰ/A）。2012年中國非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南推薦，對所有NSTE-ACS患者在無明確禁忌證時，均推薦接受抗凝治療（Ⅰ/A）。圖1綜合現(xiàn)有重要國內(nèi)外指南中對ACS圍術(shù)期抗凝治療策略的推薦。在患者出現(xiàn)胸痛時，應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，依據(jù)胸痛時的心電圖表現(xiàn)將ACS患者分為STEMI和NSTEMI/UA兩大類，隨后開始藥物治療，包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀、阿司匹林和血小板P2Y12受體拮抗

7、劑等。抗凝治療策略的選擇則需要考慮患者的個體情況，如缺血風(fēng)險、接受介入治療的時間點(diǎn)等，應(yīng)結(jié)合患者的指標(biāo)和既往病史綜合考慮。結(jié)合上述情況，在溶栓、PCI和保守治療時為患者選擇合理的抗凝治療策略。圖1：ACS抗凝治療策略總結(jié)小結(jié)冠心病是目前我國最常見的心血管疾病?？鼓委熓枪谛牟』颊吖芾聿呗缘闹匾M成部分。無論是接受直接PCI、溶栓治療還是保守治療的ACS患者，指南均強(qiáng)調(diào)了抗凝藥物的應(yīng)用。當(dāng)前重要指南中推薦的抗凝