重癥超聲_ARDS

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1、2012年12月第51卷第12期ChinJInternMed，December2012．V01．51．N0．12．專論．重癥超聲：急性呼吸窘迫綜合征診治中的新手段王小亭劉大為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種常見危重要，ARDS時的部分典型表現(xiàn)就是隨著雙肺血管通癥，病死率極高，嚴重威脅重癥患者的生命，并影響透性增加，由肺間質(zhì)水腫到肺泡水腫。肺部超聲可存活患者的生存質(zhì)量。胸部CT檢查、重癥超聲、正以在血氣分析改變前早期發(fā)現(xiàn)肺損傷，表現(xiàn)為肺間電子放射計算機體層成像CT、電阻抗斷層成像質(zhì)肺泡綜合征，

2、與肺部含水量相關(guān)。有研究顯示，肺(EIT)等均可用于ARDS的診治中，其中胸部CT是部超聲可以提供簡單、半定量無創(chuàng)的肺水指數(shù)J。診斷ARDS的金標準，但由于其費用高、放射線暴但在臨床工作中，ARDS的病變只有一部分是彌漫露、不能快速便捷應(yīng)用、需要承擔(dān)轉(zhuǎn)運患者的風(fēng)險，的雙肺損傷表現(xiàn)，而大部分是局灶或雙肺不均勻改以及肺部病變定量的相對復(fù)雜性J，限制了其在危變，故不能評估所有ARDS的血管外肺水情況。重患者中的應(yīng)用。近年來，隨著重癥超聲技術(shù)的快在臨床工作中，ARDS肺水腫與急性心源性(血速發(fā)展與推廣，

3、已成為發(fā)現(xiàn)與評估肺部和胸腔病變流動力學(xué)性)肺水腫的鑒別較為困難。而肺部超聲的有力手段J。檢查有助于床旁即時鑒別診斷J。心源性肺水腫一、重癥超聲指導(dǎo)ARDS的診斷時，超聲肺彗星尾征的絕對數(shù)量與血管外肺水相關(guān)，早年人們認為，ARDS的肺部病變是雙肺彌漫甚至肺部表現(xiàn)隨著含水量的不同從黑肺一黑白肺直而均勻的。隨著CT的出現(xiàn)與廣泛應(yīng)用，學(xué)者們進至發(fā)展為白肺；ARDS時，早期CT能發(fā)現(xiàn)的所有特一步發(fā)現(xiàn)，急性肺損傷的肺部病變是不均勻一致的，點包括肺部及胸腔改變，肺部超聲檢查均可發(fā)現(xiàn)：不有些區(qū)域嚴重損傷，有些區(qū)

4、域輕度損傷，而有些區(qū)域均勻的含有未受損傷區(qū)域的肺部間質(zhì)綜合征、胸膜甚至完全未受影響，肺泡浸潤、實變、不張常發(fā)生在線異常改變及常見肺實變和胸腔積液等。最新的國肺重力依賴區(qū)。ARDS的肺部病變復(fù)雜，有彌漫、雙際肺部超聲推薦意見進一步建議，-9心源性肺水側(cè)和局灶等分布不同，又有滲出、實變、不張等，此外腫相比，下述超聲征象提示了ARDS的診斷：前壁的還有胸腔積液和氣胸等特殊病變。胸膜下實變；肺滑動征減弱或消失；存在正常的肺實根據(jù)ARDS肺部失氣化初始分布不同分為：局質(zhì)(病變未侵及部位)；胸膜線異常征象(

5、不規(guī)則的灶的肺組織失氣化(病變多位于肺重力依賴區(qū))和胸膜線節(jié)段增厚)；非勻齊的B線分布?？傊尾繌浡姆谓M織失氣化(所有肺組織均勻分布)。有超聲檢查對ARDS的診斷與鑒別診斷具有較為重要研究顯示，符合ARDS診斷標準的患者中，70％是局的作用。灶的肺組織失氣化，僅有25％為彌漫的肺組織失氣二、重癥超聲評估ARDS肺復(fù)張效果以指導(dǎo)呼化。而床旁肺部超聲檢查可見，彌漫的肺組織失氣氣末正壓(PEEP)通氣的選擇化超聲表現(xiàn)為雙肺多發(fā)B3線，同時發(fā)現(xiàn)肺實變可肺部超聲可以評估肺復(fù)張，優(yōu)點：(1)即時操以存在

6、于肺的前側(cè)后(背)部等所有區(qū)域；而局灶的作，且不要求患者深度鎮(zhèn)靜和肌松；(2)用于重力依肺組織失氣化，前上區(qū)域和側(cè)肺區(qū)域具有正常的肺賴區(qū)或非重力依賴區(qū)的肺復(fù)張效果的評估。缺點：滑動征和水平A線，低位背部和側(cè)部區(qū)域存在實變(1)壓力容積(PV)曲線法評估肺復(fù)張為靜態(tài)評價，和多條垂直B線。與cT所見基本一致。而肺部超聲檢查時，肺處于動態(tài)。與PV曲線法比，需要強調(diào)的是，ARDS肺水含量的評估極其重肺部超聲檢查可能低估肺復(fù)張的狀況。(2)患者相關(guān)因素(如胸壁皮下脂肪的厚度，胸壁皮下氣腫等)可能影響肺部超

7、聲檢查的準確性。(3)肺部超聲操DOI：10．3760／ema．j．issn．0578-1426．2012．12．001作者的技術(shù)也是決定因素。(4)肺部超聲不能區(qū)分作者單位：100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科正常通氣或過度通氣，因而不能作為肺復(fù)張評價的通信作者：劉大為，Email：dwliu98@yahoo．cam惟一方法。中華內(nèi)科雜志2012年12月第51卷第l2期ChinJInternMed，December2012V01．51No．12三、重癥超聲指導(dǎo)ARDS

8、右心保護與機械通氣2．肺源性因素：肺水腫加重、肺部感染加重、策略COPD急性加重、氣胸及肺栓塞、大量胸腔積液等是在ICU，ARDS、激進的機械通氣、大塊肺栓塞是重癥患者脫機過程突發(fā)低氧血癥的常見原因。x線導(dǎo)致急性肺心病(ACP)的常見原因，而在右室過負檢查缺乏敏感性與特異性；CT不夠便攜，缺乏連續(xù)荷時更易發(fā)生。其中實施肺保護性通氣策略的監(jiān)測評估的可行性；而肺部超聲可在床旁迅速做出ARDS患者，當平臺壓為28cmHO(1cmH2O=診斷，以達到早期診斷、早期處理的目的。通過實時0．098kPa)時