ecmo在重癥ards救治中的應(yīng)用

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1、以病例為導(dǎo)向探討ECMO治療ARDS的最佳時(shí)機(jī)上海胸科醫(yī)院外科ICU楊敏ARDS死亡率02040608083848586878889909192939495969798年死亡率(%)MilbergJAMA1995;273:306AcuteLungInjury:?雙側(cè)肺浸潤(rùn)?無(wú)左房高壓?PaO2/FiO2≤300ALI和ARDS定義ARDS:PaO2/FiO2<200PaO2/FiO2201-300BernardGR,AmRevRespirDis.1988,138:720-723.ARDS的柏林定義時(shí)程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)雙肺斑片影—

2、不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無(wú)法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。氧合輕度：200mmHg

3、：ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）抗感染治療液體管理改善血流動(dòng)力學(xué)呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持ARDS治療抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙改善血流動(dòng)力學(xué)各種新型呼吸支持技術(shù)非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質(zhì)常規(guī)治療研究進(jìn)展機(jī)械通氣對(duì)肺損傷的影響不適當(dāng)?shù)腣T急性肺損傷在通氣前過(guò)多的VT或PEEP不適當(dāng)TNFIL-6結(jié)果:肺不張低氧血癥高碳酸血癥結(jié)

4、果:V/Q失調(diào)肺泡-毛細(xì)血管損傷炎癥肺動(dòng)脈高壓“氣壓傷”減少通氣創(chuàng)傷減少鎮(zhèn)靜一個(gè)通氣模式從插管持需到停機(jī)病人更舒服PCV自主呼吸BIPAP如何解決重力依賴肺區(qū)的部分不張吸純氧pH7.45,PaCO234.2mmHg;PO255mmHg吸氧60%;pH7.40,PaCO232.1mmHg;PO2122mmHgBIPAP治療ARDS病例SIMV:Ppeak=40;PEEP=10BIPAP:Phigh=30;Plow=10;f=20;f=10;I:E=1:1出院前死亡率010203040死亡率(Percent)6ml/kg12ml/kgP=0.0054TheAcute

5、RespiratoryDistressSyndromeNetwork.NEnglJMed,2000;342:1301-1308機(jī)械通氣存在的問(wèn)題機(jī)械通氣的基本原理：“正壓通氣”本身就是違反人體的自然生理規(guī)律的自主呼吸與機(jī)械通氣的時(shí)相,流量矛盾氣體分布不均難以糾正的低氧血癥重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張機(jī)械通氣存在的問(wèn)題在已有嚴(yán)重疾患的肺臟進(jìn)行的各種形式的機(jī)械通氣，事實(shí)上仍然是“鞭打快牛”的思維模式。----有可能進(jìn)一步損害已經(jīng)受損的肺臟組織細(xì)胞功能。全身炎性反應(yīng)支持:休息:有效氣體交換高氧損傷機(jī)械損傷ECMO對(duì)呼吸支持的作用肺癌病例張某，男，36歲。因發(fā)熱、咳嗽6

6、天，憋喘1天于2013.4.21入院。患者6天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳痰少許（為白色粘痰，深咳時(shí)痰中帶有血絲），當(dāng)時(shí)體溫小于38℃，無(wú)喘憋，當(dāng)?shù)卦\所給予“左氧氟沙星、鹽酸克林霉素、丁胺卡那霉素”抗炎治療，效果欠佳，近3天出現(xiàn)高熱，最高體溫39℃，伴有畏寒，今日出現(xiàn)喘憋加重。雙肺CT示：右側(cè)肺部大片狀陰影，疑“大葉性肺炎”?；颊呔幼^(qū)不足100米內(nèi)有禽類(lèi)宰殺場(chǎng)。體格檢查T(mén)38.5℃P132次/分R33次/分BP130/90mmHg發(fā)育正常，神志清，精神欠佳，肥胖體形，呼吸急促，輕度憋喘，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可聞及較密集的哮鳴音及濕啰音。心率132次/分

7、，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。4.21血常規(guī)：WBC3.3×10^9/L，CRP156.6mg/L4.22血常規(guī)：WBC2.4×10^9/L，L0.7×10^9/L奧司他韋150mgbid口服無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣呼吸機(jī)：FiO2100%，PEEP12cmH2O，PSV20cmH2O血?dú)夥治觯篜aO244mmHg，血氧飽和度82%4.22專(zhuān)家組會(huì)診：建議ECMO治療。ECMO：轉(zhuǎn)速3300r/分，流量4.5L/分。呼吸機(jī)參數(shù)：氧濃度40%，PEEP12cmH2O，VT3000ml，R10次/分。SPO2：97%容量管理：早期擴(kuò)容激素：甲強(qiáng)龍40mgq12

8、h×3天免疫增強(qiáng)：丙球、