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1、ECMO救治急性重癥心肌炎一例袁方張敏劉華李欣關(guān)韶峰陳暉方唯一上海交通大學附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科病史患者女性,24歲，無業(yè)，未婚。病史主訴：突發(fā)胸悶、胸痛2天于2007.3.22入院3月20日凌晨無明顯誘因于睡眠中突發(fā)胸前區(qū)疼痛，呈壓榨樣，位于胸骨后，約手掌大小，無后背及左上肢放射痛，伴胸悶，持續(xù)約10分鐘，可自行緩解，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無頭暈。此后，胸痛反復發(fā)作，性質(zhì)同前，與活動無關(guān)，但呈陣發(fā)性加劇。病史病史3月22日晨1am，胸痛再次發(fā)作，呈持續(xù)性胸骨后疼痛，較劇烈，伴氣促、出汗，自服“芬必得”，疼痛不
2、能緩解，4am與我院急診ECG示Ⅲ、avFST段抬高0.05-0.1mv，7amEKG示Ⅱ、Ⅲ、avFST段弓背向上抬高0.2-0.4mv，V2-V4ST段抬高約0.2mv，心肌酶顯著升高，8am急診行CAG示三支血管均正常，左室造影示LVEF60%，收治CCU。既往史及家族史：1月前有腹瀉史，持續(xù)約3天左右，自行緩解。入院前1周，針灸減肥+飲食控制，1周內(nèi)體重減輕5kg。否認上感史。無煙酒及毒品嗜好。其父有高血壓史。入院體征：神情，氣平，體胖，Wt：95kg，平臥位，心率60次/分，心臟各瓣膜區(qū)未及明顯
3、雜音，BP115/75mmHg，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音，肝脾肋下未及腫大，雙下肢不腫。未見黃疸，皮疹，出血點。入院診斷急性重癥心肌炎心功能Ⅰ-Ⅱ級治療經(jīng)過3月22日:查UCG、胸片正常，予營養(yǎng)心?。℅IK液，果糖，萬爽力，黃芪、肌苷），激素（甲強龍40mgivgttqd），抗感染（頭孢呋欣，阿昔洛韋），擴血管，改善心肌重構(gòu)治療，胸痛緩解。3月23日:2pm突發(fā)心動過速（HR120次/分），伴咳嗽、低熱，血氣示低氧血癥，氧分壓57.4mmHg，胸片示雙下肺淤血，5pm予BiPAP呼吸機輔助通氣，SO2%
4、維持在91-92%之間。心電圖ST段降至基線，以心動過速為主要表現(xiàn)。3月24日:10am咳嗽加劇，咳淡紅色泡沫痰，低氧血癥進行性加重，SO2%雙肺底可及濕羅音，HR150次/分，律齊，BP102/46mmHg，床邊UCG示左室收縮活動較前明顯減弱，EF降至45%。經(jīng)調(diào)整Bipap參數(shù)，加強利尿，激素加量（甲強龍160mg），上述癥狀仍無好轉(zhuǎn)，6pm予以呼吸機氣管插管，CMV模式，F(xiàn)iO2100%-80%，吸出大量淡紅色泡沫痰約1000ml，并于咪唑安定鎮(zhèn)靜，硝普鈉+多巴胺減輕心臟負荷。3月25日:患者呼吸
5、機輔助通氣中，但非常煩躁，自行將口插管拔出一段，重新插好口插管后，心電監(jiān)護示HR180次/分，BP146/86mmHg，SO2%持續(xù)在80%左右，考慮持續(xù)低氧血癥可能造成腦細胞水腫，影響神志，給于甘露醇+白蛋白治療，并于肌松劑+咪唑安定聯(lián)合治療。低氧血癥仍不能糾正。3月26日:持續(xù)低氧，心動過速，經(jīng)過呼吸機及藥物治療后，仍有惡化趨勢，請中山醫(yī)院肺內(nèi)科會診考慮并發(fā)肺炎及ARDS，聯(lián)合心外科，體外循環(huán)，醫(yī)務科會診后，入ICU9pm行ECMO+呼吸機支持，并加強抗感染（美平/泰能），支持治療（輸血，白蛋白，血漿
6、等），低氧血癥及心動過速糾正。3月27日-3月31日：持續(xù)ECMO輔助中，1-5天2.6L/min流量沒變化，第6天開始流量漸減。4月1日：流量減至1L/min，觀察6小時于10am停ECMO。同時發(fā)現(xiàn)插管側(cè)（左側(cè)）足背動脈搏動較對側(cè)弱，皮溫偏低。經(jīng)外院血管外科會診后考慮左下肢股淺動脈血栓，行取栓及股淺動脈結(jié)扎。4月2日：拔除口插管，停呼吸機?；谻CU。4月10日:患者病情穩(wěn)定、心肌酶恢復正常出院。最后診斷急性重癥心肌炎急性肺水腫肺部感染急性呼吸窘迫綜合征主要體征—體溫3月253月263月274月1主要體
7、征—心率3月25輔助檢查——血常規(guī)輔助檢查——心肌酶u/l輔助檢查——心肌酶ng/ml輔助檢查——血氣分析3月233.2410am3.246pm3月253.261am3月269am4月2pH7.4527.4577.4757.4327.5217.5417.427pCO237.94842.250.537.232.845.1pO257.449.53957.140.477.1138HCO326.133.530.733.130.328.129.2SBC26.532.529.931.330.629.628.6tCO2
8、27.234.93234.631.429.130.6ABE2.596.77.77.25.74.7SBE2.49.26.98.67.05.25.0SaO291.5%84.3%71.2%89%77.8%97.4%99.2%輔助檢查——心超3月223月243月263月283月29TEE3月303月314月2左房內(nèi)徑37393836283029左室內(nèi)徑（s/d）33/4638/4945/5346/5441/5140/5142/51室間
