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《等級評審細則_制度規(guī)范_工作范文_實用文檔》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支持材料檢查方法4．20．1有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號；2006.7.6；自2006.9.1起施行）等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4．20．1．1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。(感染管理科)【Ｃ】1．有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作，負責(zé)人為副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱。2．有醫(yī)院感染管理委員會。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。3．科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4．有上述組織的工作制度
2、與職責(zé)。5．醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。？并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實施計劃并落實。6．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。1.xx同志任職紅頭文件及人力資源部職稱通知（院辦）2.自成立以來醫(yī)院感染管理委員會會議記錄及簽到本（感染管理科）3.醫(yī)院感染管理專職兼職人員名單、科室成員職稱證書、崗位培訓(xùn)證書及近一年繼續(xù)教育培訓(xùn)證明及考勤表（感染管理科）4，制度鏈接（感染管理科）①醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)體系結(jié)構(gòu)簡圖②醫(yī)院感染管理制度③醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)制度④感染管理委員會職責(zé)⑤感染管理委員會工作制度⑥感染管理委員會議制度⑦醫(yī)院感染管理科（
3、及專職人員）職責(zé)⑧感染管理科工作制度⑨醫(yī)院感染臨床管理小組職責(zé)⑩臨床醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)11.臨床醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責(zé)5.①醫(yī)院的工作規(guī)劃、計劃、績效考核目標(biāo)包含醫(yī)院感染管理部分（院辦）②醫(yī)院感染管理工作計劃與實施方案③1.查閱任命材料2.查閱會議記錄及簽到本3.查名單、考勤表、證書等4.查制度、職責(zé)5.查年度工作報告、工作要點、工作計劃、工作總結(jié)6.提問感染管理科主任、工作人員、兼職人員和感染監(jiān)控醫(yī)生、護士職責(zé)及相關(guān)制度醫(yī)院感染管理科按衛(wèi)生部的《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求制定本院的工作計劃，組織實施，有資料和記錄。④連續(xù)兩年的工作報告、工作要點、工作計劃、
4、工作總結(jié)（感染管理科）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。2．對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容。1、科室醫(yī)院感染管理手冊或反饋表、科室督查原始記錄（感染管理科）2、自成立以來醫(yī)院感染管理委會議記錄（感染管理科）3、醫(yī)療廢物管理會議記錄（感染管理科）4、手術(shù)部位感染分析改進會議記錄（感染管理科）5、上級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生監(jiān)督所、防疫站檢查、行政服務(wù)大廳、省衛(wèi)生廳）檢查整改材料（感染管理科）6.醫(yī)院感染管理委員會對醫(yī)院感染管理科工作和制
5、度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。（感染管理科）7.醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理科每年至少召開2次專題會議,對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題進行反饋，提出整改措施，并進行追蹤和效果評價。（感染管理科）8、感染管理科定期（月、周、不定期）對科室院感督導(dǎo)檢查匯總及原始記錄9、院感科對各科室考核績效（獎罰、扣分，應(yīng)包含考核制度，扣分機制等）此項內(nèi)容需完善（感染管理科）上級衛(wèi)生行政部門督查記錄醫(yī)院感染管理委員會會議記錄和督查記錄和反饋記錄感染管理科的督查記錄年度計劃中體現(xiàn)改進（上一年的的問題改進）相關(guān)醫(yī)院感染會議記錄6、提問感染管理科主任、工作人員、兼職人員和感染監(jiān)控醫(yī)生、護士職責(zé)及相關(guān)
6、制度【Ａ】符合“Ｂ”，并1．院科兩級醫(yī)院感染組織機構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。2．無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。1.醫(yī)院有醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染質(zhì)控組、各臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組。（感染管理科）①醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)體系結(jié)構(gòu)簡圖②醫(yī)院感染管理科人員配置應(yīng)該按衛(wèi)生部要求：1人/250床。③各臨床醫(yī)技門診科室配置醫(yī)院感染監(jiān)控護士和監(jiān)控醫(yī)生。（無護理人員科室可不設(shè)醫(yī)院感染監(jiān)控護士）2.查看衛(wèi)生行政部門通報的醫(yī)院感染事件（？）1.查閱感染管理科資料2.查感染管理科人員名單、考勤表、證書等4．20．1．2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中
7、。(感染管理科)【Ｃ】1．有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2．有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。3．醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。4．全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。1.《醫(yī)院感染制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案》，（感染管理科）《醫(yī)院感染管理制度、法律法規(guī)》2、感染管理相關(guān)流程（未完善）（感染管理科）3.針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程的醫(yī)院感染風(fēng)險評估，以及有針對性的具體措施（感染管理科）4
