重疾定義解析講義

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1、《重大疾病定義解讀》I.I.課程綱要課程綱要……………………………………………2II.III.學(xué)習(xí)目標(biāo)……………………………………………3課程內(nèi)容……………………………………………4—頁(yè)碼IV.課程提問(wèn)…………………………………………….頁(yè)碼一、國(guó)際上重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展及現(xiàn)狀介紹；二、重大疾病險(xiǎn)的監(jiān)管背景及標(biāo)準(zhǔn)化定義的背景；三、重大疾病保險(xiǎn)的定義、分類(lèi)；四、重疾標(biāo)準(zhǔn)化定義要點(diǎn)；五、重大疾病相關(guān)知識(shí)；六、重大疾病的核保和理賠等；II.學(xué)習(xí)目標(biāo)在研習(xí)本單元之后，你應(yīng)該掌握或明確……一、了解重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展及現(xiàn)狀……二、掌握重大疾病的定義及分類(lèi)……三、掌握標(biāo)準(zhǔn)化定義后的常見(jiàn)重疾的定義……四、了解

2、重大疾病核保相關(guān)知識(shí)III.課程內(nèi)容隨著社會(huì)醫(yī)療水平的發(fā)展，越來(lái)越多的疾病在早期被發(fā)現(xiàn)。如腫瘤、嚴(yán)重的心、腦血管等疾病往往都難以治愈，而這些疾病的治療和護(hù)理費(fèi)用通常都會(huì)很高。往往給患者和家屬帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神壓力。在這種情況下重大疾病保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。本課程編寫(xiě)的目的旨在使我們了解重大疾病的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)化定義產(chǎn)生的背景。同時(shí),從實(shí)務(wù)操作的角度,闡述了標(biāo)準(zhǔn)化定義后重大疾病的定義及相關(guān)注意問(wèn)題。希望通過(guò)本課的學(xué)習(xí)使我們掌握重疾相關(guān)知識(shí)及核保原理。一、國(guó)際上重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展及現(xiàn)狀介紹重大疾病保險(xiǎn)于1983年在南非問(wèn)世，是由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯·巴納德最先提出這一產(chǎn)品創(chuàng)意的。他的弟弟克里斯汀·巴納德是世界

3、上首位成功實(shí)施了心臟移植手術(shù)的醫(yī)生。馬里優(yōu)斯醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，許多經(jīng)歷了心臟移植或其他重大手術(shù)的病人雖然存活下來(lái)，但卻備受經(jīng)濟(jì)上的煎熬。這些病人承擔(dān)了大量的債務(wù)，無(wú)力償還，有時(shí)候存活下來(lái)甚至意味著破產(chǎn)。巴納德醫(yī)生相信，需要有一種新的保險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)保護(hù)這些在罹患重大疾病后存活下來(lái)的人。為了緩解被保險(xiǎn)人一旦患上重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟(jì)壓力，他與南非一家保險(xiǎn)公司合作開(kāi)發(fā)了重大疾病保險(xiǎn)。所以重大疾病保險(xiǎn)在誕生之初，就是為客戶(hù)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和提供經(jīng)濟(jì)救助的一種工具。1986年后，重大疾病保險(xiǎn)被陸續(xù)引入英國(guó)、加拿大、澳大利亞、東南亞等國(guó)家和地區(qū)，并得到了迅速發(fā)展。在亞洲率先出現(xiàn)了針對(duì)特殊人群的女性重疾和少兒

4、重疾，到2001年推出了全面的家庭重大疾病保障產(chǎn)品。1995年，我國(guó)內(nèi)地市場(chǎng)引入了重大疾病保險(xiǎn)，現(xiàn)已發(fā)展成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品。重大疾病保險(xiǎn)在發(fā)展過(guò)程中，保障范圍逐漸擴(kuò)大，保障功能日趨完善，但該類(lèi)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)理念一直延續(xù)至今。為了保證重大疾病保險(xiǎn)中的疾病定義與醫(yī)學(xué)發(fā)展緊密銜接，減少各保險(xiǎn)公司獨(dú)自更新疾病定義而帶來(lái)的差異，便于消費(fèi)者準(zhǔn)確深入地了解產(chǎn)品，一些國(guó)家的保險(xiǎn)行業(yè)制定了重大疾病保險(xiǎn)的疾病示范定義。目前，國(guó)外已制定并使用行業(yè)統(tǒng)一示范定義的國(guó)家有英國(guó)、新加坡和馬來(lái)西亞。疾病定義的制定及使用對(duì)促進(jìn)重大疾病保險(xiǎn)在這些國(guó)家的健康發(fā)展起到了積極作用。英國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)（Associatio

5、nofBritishInsurers,簡(jiǎn)稱(chēng)ABI）的重大疾病保險(xiǎn)疾病示范定義制定工作較為系統(tǒng)、全面。1994年，英國(guó)開(kāi)始制定并使用6種必保疾病的示范定義。隨著重大疾病保險(xiǎn)保障疾病數(shù)量的增多及經(jīng)營(yíng)主體的增加，ABI于1999年發(fā)布了《重大疾病保險(xiǎn)最佳操作指引》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《指引》”），并確定每三年修訂一次。2002年，ABI對(duì)《指引》進(jìn)行了第一次修訂。2005年，ABI組織了第二次修訂，并于2006年4月頒布最新版《指引》。III.課程內(nèi)容二、重大疾病的監(jiān)管背景及標(biāo)準(zhǔn)化定義的背景1995年重大疾病保險(xiǎn)引入我國(guó)內(nèi)地市場(chǎng)，經(jīng)過(guò)了十多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品。隨著經(jīng)營(yíng)主體的

6、不斷增多，各家保險(xiǎn)公司制定的重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“重疾定義”）存在差異，客觀(guān)上，給消費(fèi)者比較和選購(gòu)產(chǎn)品造成不便，也容易產(chǎn)生理賠糾紛。2005年底，中國(guó)保監(jiān)會(huì)要求中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)研究制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。隨后，在中國(guó)保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)成立了重疾定義制定辦公室，與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)合作開(kāi)展了重疾定義的制定工作。經(jīng)過(guò)一年的努力工作，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在充分研究我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)自身發(fā)展特點(diǎn)及醫(yī)療行業(yè)的實(shí)際情況，借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，共同制定了適合我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)的、有中國(guó)特色的重疾定義及《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《使用規(guī)范》”）?！妒褂靡?guī)范》是

7、我國(guó)針對(duì)重大疾病保險(xiǎn)建立的第一個(gè)行業(yè)規(guī)范性操作指南。到2007年4月中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)正式下發(fā)《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》。為保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，本次制定的行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及《使用規(guī)范》，具有以下六個(gè)特點(diǎn)：第一，根據(jù)成年人重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見(jiàn)的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范；第二，明確以“重大疾病保險(xiǎn)”命名、保險(xiǎn)期間主要為成年人階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍必須六種必保疾病；第三，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)