重疾定義解析講義

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1、《重大疾病定義解讀》I.I.課程綱要課程綱要……………………………………………2II.III.學(xué)習(xí)目標(biāo)……………………………………………3課程內(nèi)容……………………………………………4—頁碼IV.課程提問…………………………………………….頁碼一、國際上重大疾病保險發(fā)展及現(xiàn)狀介紹；二、重大疾病險的監(jiān)管背景及標(biāo)準(zhǔn)化定義的背景；三、重大疾病保險的定義、分類；四、重疾標(biāo)準(zhǔn)化定義要點；五、重大疾病相關(guān)知識；六、重大疾病的核保和理賠等；II.學(xué)習(xí)目標(biāo)在研習(xí)本單元之后，你應(yīng)該掌握或明確……一、了解重大疾病保險的發(fā)展及現(xiàn)狀……二、掌握重大疾病的定義及分類……三、掌握標(biāo)準(zhǔn)化定義后的常見重疾的定義……四、了解

2、重大疾病核保相關(guān)知識III.課程內(nèi)容隨著社會醫(yī)療水平的發(fā)展，越來越多的疾病在早期被發(fā)現(xiàn)。如腫瘤、嚴(yán)重的心、腦血管等疾病往往都難以治愈，而這些疾病的治療和護理費用通常都會很高。往往給患者和家屬帶來沉重的經(jīng)濟和精神壓力。在這種情況下重大疾病保險應(yīng)運而生。本課程編寫的目的旨在使我們了解重大疾病的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)化定義產(chǎn)生的背景。同時,從實務(wù)操作的角度,闡述了標(biāo)準(zhǔn)化定義后重大疾病的定義及相關(guān)注意問題。希望通過本課的學(xué)習(xí)使我們掌握重疾相關(guān)知識及核保原理。一、國際上重大疾病保險發(fā)展及現(xiàn)狀介紹重大疾病保險于1983年在南非問世，是由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯·巴納德最先提出這一產(chǎn)品創(chuàng)意的。他的弟弟克里斯汀·巴納德是世界

3、上首位成功實施了心臟移植手術(shù)的醫(yī)生。馬里優(yōu)斯醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，許多經(jīng)歷了心臟移植或其他重大手術(shù)的病人雖然存活下來，但卻備受經(jīng)濟上的煎熬。這些病人承擔(dān)了大量的債務(wù)，無力償還，有時候存活下來甚至意味著破產(chǎn)。巴納德醫(yī)生相信，需要有一種新的保險產(chǎn)品來保護這些在罹患重大疾病后存活下來的人。為了緩解被保險人一旦患上重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟壓力，他與南非一家保險公司合作開發(fā)了重大疾病保險。所以重大疾病保險在誕生之初，就是為客戶轉(zhuǎn)移風(fēng)險和提供經(jīng)濟救助的一種工具。1986年后，重大疾病保險被陸續(xù)引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區(qū)，并得到了迅速發(fā)展。在亞洲率先出現(xiàn)了針對特殊人群的女性重疾和少兒

4、重疾，到2001年推出了全面的家庭重大疾病保障產(chǎn)品。1995年，我國內(nèi)地市場引入了重大疾病保險，現(xiàn)已發(fā)展成為人身保險市場上重要的保障型產(chǎn)品。重大疾病保險在發(fā)展過程中，保障范圍逐漸擴大，保障功能日趨完善，但該類產(chǎn)品的設(shè)計理念一直延續(xù)至今。為了保證重大疾病保險中的疾病定義與醫(yī)學(xué)發(fā)展緊密銜接，減少各保險公司獨自更新疾病定義而帶來的差異，便于消費者準(zhǔn)確深入地了解產(chǎn)品，一些國家的保險行業(yè)制定了重大疾病保險的疾病示范定義。目前，國外已制定并使用行業(yè)統(tǒng)一示范定義的國家有英國、新加坡和馬來西亞。疾病定義的制定及使用對促進重大疾病保險在這些國家的健康發(fā)展起到了積極作用。英國保險行業(yè)協(xié)會（Associatio

5、nofBritishInsurers,簡稱ABI）的重大疾病保險疾病示范定義制定工作較為系統(tǒng)、全面。1994年，英國開始制定并使用6種必保疾病的示范定義。隨著重大疾病保險保障疾病數(shù)量的增多及經(jīng)營主體的增加，ABI于1999年發(fā)布了《重大疾病保險最佳操作指引》（以下簡稱“《指引》”），并確定每三年修訂一次。2002年，ABI對《指引》進行了第一次修訂。2005年，ABI組織了第二次修訂，并于2006年4月頒布最新版《指引》。III.課程內(nèi)容二、重大疾病的監(jiān)管背景及標(biāo)準(zhǔn)化定義的背景1995年重大疾病保險引入我國內(nèi)地市場，經(jīng)過了十多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險市場上重要的保障型產(chǎn)品。隨著經(jīng)營主體的

6、不斷增多，各家保險公司制定的重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“重疾定義”）存在差異，客觀上，給消費者比較和選購產(chǎn)品造成不便，也容易產(chǎn)生理賠糾紛。2005年底，中國保監(jiān)會要求中國保險行業(yè)協(xié)會研究制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。隨后，在中國保監(jiān)會的指導(dǎo)下，中國保險行業(yè)協(xié)會成立了重疾定義制定辦公室，與中國醫(yī)師協(xié)會合作開展了重疾定義的制定工作。經(jīng)過一年的努力工作，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會在充分研究我國重大疾病保險自身發(fā)展特點及醫(yī)療行業(yè)的實際情況，借鑒國際先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，共同制定了適合我國保險市場的、有中國特色的重疾定義及《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱“《使用規(guī)范》”）。《使用規(guī)范》是

7、我國針對重大疾病保險建立的第一個行業(yè)規(guī)范性操作指南。到2007年4月中國保險行業(yè)協(xié)會正式下發(fā)《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》。為保護消費者權(quán)益，本次制定的行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及《使用規(guī)范》，具有以下六個特點：第一，根據(jù)成年人重大疾病保險的特點，對重大疾病保險產(chǎn)品中最常見的25種疾病的表述進行了統(tǒng)一和規(guī)范；第二，明確以“重大疾病保險”命名、保險期間主要為成年人階段的保險產(chǎn)品，其保障范圍必須六種必保疾?。坏谌?，對重大疾病保險