兒童淋巴母細胞淋巴瘤診療規(guī)范（2019年版）

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1、附件5-1兒童淋巴母細胞淋巴瘤診療規(guī)范（2019年版）一、概述淋巴母細胞淋巴瘤(lymphoblasticlymphoma,LBL)是一組起源于不成熟前體T或B淋巴細胞的惡性腫瘤，約占兒童非霍奇金淋巴瘤（NonHodgkinLymphoma,NHL）的35%～40%，是兒童NHL最常見的病理類型之一。由于LBL與急性淋巴細胞白血?。╝cutelymphocyticleukemia,ALL）具有相似的臨床和實驗室特征，這些特征包括細胞形態(tài)學、免疫表型、基因型、細胞遺傳學以及臨床表現(xiàn)和預后，因此當前WHO分類將二者共同歸于前體淋巴細胞腫瘤，命名為

2、前體T/B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（T/B-ALL/LBL）。當臨床以腫瘤性病灶起病而無骨髓及外周血浸潤或骨髓中腫瘤性淋巴母細胞小于25%時診為LBL；當有骨髓和外周血受累，骨髓中淋巴母細胞大于25%時，則診為ALL。按照免疫表型分為T細胞型（約占70%～80%）和B細胞型（約占20%～30%）。近年來，通過采用與危險度相關的類似治療ALL的方案化療，使療效得到顯著提高，一些治療中心5年無事件生存率（Event-freesurvival，EFS）已達到75%～90%。二、適用范圍依據(jù)患兒臨床特點，經(jīng)腫物活檢、胸腹水或骨髓細胞形-1-態(tài)學、免疫

3、表型、細胞遺傳學和分子生物學檢測確診，并經(jīng)至少兩家三級甲等醫(yī)院病理專家會診結果一致，按WHO2016淋巴系統(tǒng)腫瘤病理診斷分型標準進行診斷和分型的兒童和青少年LBL。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.前體T淋巴母細胞淋巴瘤（T-LBL）：前T細胞腫瘤85%～90%表現(xiàn)為LBL，少數(shù)表現(xiàn)為ALL。好發(fā)于年長兒，中位發(fā)病年齡9-12歲。男性多見，男女之比（2.5～3）:1。典型的臨床表現(xiàn)為前縱膈腫物，出現(xiàn)輕重不等的氣道壓迫癥狀如咳嗽、胸悶、喘息、氣促、端坐呼吸等，伴胸膜侵犯可合并胸腔積液，加重呼吸困難；縱膈腫物壓迫食管可引起吞咽困難；壓迫上腔靜脈可致靜脈回

4、流受阻、頸面部和上肢水腫，即“上腔靜脈綜合征（superiorvenacavasyndrome）”；侵犯心包，可導致惡性的心包積液和心包填塞。淋巴結病變約占70%，以頸部、鎖骨上和腋下多見。部分患者合并肝脾腫大。約50%骨髓受累；約15%中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移，腦膜病變多于腦實質(zhì)病變；性腺受累約占5%。本病往往進展迅速，90%以上病例就診時已處于臨床Ⅲ、Ⅳ期。2.前體B淋巴母細胞淋巴瘤(B-LBL)：與前體T細胞腫瘤相反，前B細胞構成的腫瘤85%以上表現(xiàn)為ALL，只有10%～20%為LBL。B-LBL發(fā)病年齡較小，中位年齡小于6歲。發(fā)病無明顯性別特

5、征。常見表現(xiàn)為淋巴結腫大及皮膚、軟組織(尤-2-其是頭頸部)、骨（常見于股骨、脛骨、脊柱骨）等結外侵犯，表現(xiàn)為皮膚多發(fā)性紅色結節(jié)，骨內(nèi)孤立性腫塊，影像學檢查示溶骨性或硬化性病變；少見的表現(xiàn)有縱膈、胸膜侵犯，內(nèi)臟侵犯如腎臟、消化道浸潤等。也易發(fā)生骨髓和CNS浸潤。（二）實驗室檢查1.病理檢查：所有病人均需通過腫瘤組織或骨髓病理活檢確診。（1）病理形態(tài)學：淋巴結結構破壞，腫瘤常侵犯淋巴結包膜、結外脂肪和纖維組織。瘤細胞呈彌漫性致密的相對單一性浸潤生長，細胞中等大小，核質(zhì)比高，核圓形、卵圓形或曲形核，染色質(zhì)細如粉塵，核仁常不明顯，胞質(zhì)稀少淡染，核分

6、裂象多見。細胞學特征與FAB分型中的L1或L2型幼稚淋巴細胞相對應。瘤細胞間很少有其他反應性細胞成分，部分病例可見“星空現(xiàn)象”。（2）免疫表型①淋巴母細胞的標志：包括TdT、CD99、CD34、CD1a。LBL來源于前體的T或B淋巴細胞，TdT被認為是前體淋巴細胞的特征性標志，胸腺或骨髓前T、前B細胞均可呈現(xiàn)陽性表達，文獻報道其陽性率可達90%～95%。CD99也被認為是前T細胞的良好標記物，但它不僅表達于人的胸腺皮質(zhì)細胞以及ALL/LBL細胞中，在Ewing's肉瘤（ES）、原始神經(jīng)外胚葉腫瘤（PNET）以及胸腺瘤中也均有陽性表達，因此在鑒

7、別診斷上必須配以相應的其他有效標志聯(lián)合觀察。-3-②T-LBL發(fā)生于胸腺組織，腫瘤細胞來源于前胸腺細胞、胸腺細胞，表達CD3、CD2、CD5、CD7，CD7是其特異性抗原。目前認為T-LBL來源于胸腺中發(fā)育相對成熟的前體T細胞，而T-ALL較之有更早期的分化階段。COG報告了180例T-LBL的免疫表型特征與T-ALL相似，但CD4/CD8雙陽性的發(fā)生率明顯高于后者，也支持T-LBL具有更成熟免疫表型。③B-LBL腫瘤細胞來源于骨髓，屬于前前B、前B、普通B階段，表達CD10、CD19、CD20、CD22、CD79a，其中CD79a為B細胞特

8、異性抗原。Mayer等報道22%B-LBL存在免疫球蛋白γ輕鏈的缺失，而在B-ALL中的發(fā)生率僅為1%，也提示了B-LBL來源于較B-ALL稍成熟階段的前體B細胞。