愛醫(yī)資源-病例范文

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1、1）一般項(xiàng)目：籍貫（須寫明省、市或縣別）、入院日期：急癥或重癥應(yīng)注明時(shí)刻。均應(yīng)填年月日病情陳述者：填“患者”；如系旁人代述，應(yīng)說明可靠程度。2）主訴?電子病歷的主訴內(nèi)容正文與主訴Z間距兩個(gè)空格鍵。以下小標(biāo)題如“現(xiàn)病史”等與止文Z間的距離要求相同。?患者入院的主要病狀、部位及其持續(xù)時(shí)間（時(shí)間短者如急腹癥應(yīng)注明小時(shí)數(shù)）如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘殄3天”。?不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。?主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序，分別列出，如“間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天“尿頻、尿急3小時(shí)”。3）現(xiàn)病史?將癥狀按時(shí)間先后準(zhǔn)確記載其發(fā)病H

2、期、發(fā)病緩急、發(fā)病誘因、每一重要癥狀發(fā)生的時(shí)日，及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載（以能體現(xiàn)本病的癥狀學(xué)與鑒別診斷為主要內(nèi)容）。?在描述癥狀中，應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛應(yīng)闡明部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度與其他相關(guān)因素，以及治療的影響等。?按系統(tǒng)詢問伴隨的癥狀，以免遺漏。?過去檢查及治療情況。?對(duì)意外事件、口殺或被殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實(shí)記載，不得加以主觀評(píng)論或揣測(cè)。?與木科無關(guān)的他科重要傷病未愈仍需診治者，應(yīng)另段敘述。4）過去史?一般健康狀況強(qiáng)壯或虛弱。?急性傳染病史按時(shí)間先后順序。記載其疾病發(fā)

3、生時(shí)間，治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病記載于此項(xiàng)中，以備參考，如患帶狀皰殄，應(yīng)詢有無水痘病史。?曾否預(yù)防接種其種類及最近一次接種的日期。?按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病包括五官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)），外傷、手術(shù)史,小毒及藥物等過敏史。?過敏藥物名稱在書寫時(shí)加黑，加字符邊框。電了病歷打卬后，醫(yī)生用紅筆在藥物名稱下劃紅線。如對(duì)青霉素過敏，寫為“對(duì)青霉素過墩”5）.個(gè)人史?出生地及經(jīng)歷地特別注意口然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷涉年月

4、，并應(yīng)注明具體疫源或水源，如有無血吸早蟲病疫水接觸史。?生活及習(xí)慣包括飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度。?過去及口前職業(yè)及其工作情況包括入伍或參加工作時(shí)間、兵種或工種、職務(wù),有無毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史。?月經(jīng)史口月經(jīng)初潮至現(xiàn)在情況，每次經(jīng)期相隔口數(shù)，每次持續(xù)口數(shù),，閉經(jīng)年齡，可用下列的簡(jiǎn)單方式表示：初潮年齡每次行經(jīng)日數(shù)經(jīng)期相隔日數(shù)閉經(jīng)年齡或初潮年齡（每次行經(jīng)FI數(shù)）/（經(jīng)期相隔日數(shù)）閉經(jīng)年齡或用語言描述例如：163?430?3248或電子病歷可用語言描述或下面格式“16Y,（3~5D）/（30?32D）,48Y或1999,8,23

5、?！辈?yīng)記明月經(jīng)來潮時(shí)有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其性狀，末次月經(jīng)日期。?婚姻狀況及生產(chǎn)史何時(shí)結(jié)婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份,生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。?冶游史對(duì)可疑患者、外賓及曾出國(guó)半年以上者，均應(yīng)詢問有無不潔性交史。6）家族史?父、母、兄、弟、姐妹及了女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。?遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時(shí)，應(yīng)詢問家族小有無相似患者。注：再次入院的過去史，個(gè)人史及家族史等，如無特殊，則可從簡(jiǎn)。7）體格檢查?一般狀況體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數(shù)、深淺）、血壓、身高及體重（必耍時(shí)）

6、；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢(shì)（如屈曲位、斜坡臥位等），面色（如紅潤(rùn)、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對(duì)答切題否），檢查時(shí)合作否等。?皮膚色澤（正常、潮紅、發(fā)紐、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫瘢、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)；并明確記述其部位、大小及程度等。?淋巴結(jié)全身或局部淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數(shù)口、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅

7、熱、痿管或瘢痕。?頭部頭顱：大小，形狀，毛發(fā)分布，有無涼、癬、外傷、瘢痕、腫塊。眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)，角膜，結(jié)膜，鞏膜，睡孔大小、形狀、兩側(cè)是否對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)，視力（粗測(cè)），必要時(shí)眼底檢杳。耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，粗測(cè)聽力。鼻：有無畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有無異常，嗅覺有無障礙，鼻竇有無壓痛?？谇唬汉魵鈿馕?，口唇色澤，有無皰殄、微血管搏動(dòng)、口角破裂；牙齒有無舗病、動(dòng)搖、缺損、鑲補(bǔ)等及其位置，如舗病上下左右558，缺損4+,（電了病歷可用語言描述）。牙齦有無溢血、溢膿、萎縮、色素沉著；舌苔

8、、舌質(zhì)、仲舌時(shí)有無偏位及震顫；口腔粘膜有無出殄、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫及分泌物，咽部有無充血、發(fā)殄、分泌物，咽部反射，軟腭運(yùn)動(dòng)情況,腭垂（懸雍垂）是否居中，吞咽止常否。?頸部是否對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)有無受限，有無強(qiáng)直，