麻醉安全之墨菲定律和海恩法則-省年會PPT

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1、麻醉安全之墨菲定律和海恩法則中南大學湘雅二醫(yī)院麻醉科王亞平1重大安全事件回顧-動車出軌2011年7月23日晚8時38分，浙江溫州動車出軌，死40余人。重大安全事件回顧-客車失火2011年7月22日，山東威海-長沙客車失火致死41人（車限載35人，超載47人，僅6人生還）事前警示——墨菲定律美國人墨菲提出的一條安全規(guī)則，認為：只要存在發(fā)生事故的原因，事故就一定會發(fā)生。而且不管其可能性多么小，但總會發(fā)生，并造成最大可能的損失?；居^點：在數(shù)理統(tǒng)計中，有一條重要的統(tǒng)計規(guī)律：假設某意外事件在一次實驗活動中發(fā)生的概率為p>0，則在n次實驗活動中至少有一次發(fā)生的概率為（壞事件發(fā)

2、生的概率）pn=1-(1-pn)，無論概率p多么小即小概率事件，當n越來越大時，pn越來越接近1。這一結論被墨菲應用于安全管理，他指出：做任何一件事情，如果客觀上存在著一種錯誤的做法，或者存在著發(fā)生某種事故的可能性，不管發(fā)生的可能性有多小，當重復去做這件事時，一定會有某人按照錯誤的做法去做，事故總會在某一時刻發(fā)生。也就是說，只要發(fā)生事故的可能性存在，不管可能性多么小，這個事故遲早會發(fā)生的。人們把這個結論稱為“墨菲定律”。二十世紀西方文化的三大發(fā)現(xiàn)之一。（帕金森定律和彼得原理）解讀：墨菲定律：Iftherearetwoormorewaystodosomething，a

3、ndoneofthosewayscanresultinacatastrophe，thensomeonewilldoit（如果有兩種選擇，其中一種將導致災難，則必定有人會作出這種選擇）。凡事只要有可能出錯，那就一定會出錯。（另一種說法：有可能造成的差錯，必將造成。）一塊面包片掉地毯上，可能總是涂奶油的那一面著地（最壞的結果）。在倒霉者的后面，一直站著一個名叫“墨菲定律”的魔鬼。對墨菲定律的兩種態(tài)度：借口———差錯難免，無能為力；（消極態(tài)度）警鐘———時刻警惕，力保安全。（積極態(tài)度）麻醉安全-偶然性、必然性偶然性:小概率事件，非常小概率事件。必然性：一直在發(fā)生，并一直延

4、續(xù)著。可能性事件迅速轉化為突發(fā)性事故不可思議的小概率事件：石臘油誤注頸內靜脈膽汁誤注頸內靜脈腎上素誤注入靜脈手術臺上要水，接自來水。CO2氣腹用的是氮氣院內跳樓院內跳樓并咂死樓下一人上海寶鋼醫(yī)院失火至全麻病人死亡臨床麻醉中可能出現(xiàn)的壞事件未簽字就麻醉麻醉手術病人弄錯病情不了解就麻醉麻醉方法選擇錯誤判斷失誤硬膜外穿刺損傷脊髓局麻藥靜注射全麻醉注入硬膜外全麻藥未注入（注的是水）藥物注入動脈藥物過敏致死輸血錯誤反復氣管插管至損傷藥物誤注手術部位做錯麻醉機斷電沒發(fā)現(xiàn)全麻后呼吸機未開鈉石灰失效氣管插入食道未發(fā)現(xiàn)氣管脫出未發(fā)現(xiàn)螺紋管破致漏氣致呼吸無效術中知曉困難氣道估計不足心律

5、失常低血壓沒發(fā)現(xiàn)術后呼吸抑制至缺氧老師不在就打藥？脫崗電梯里呼吸心跳停止看似笑談，但孕育著極嚴重的后果！切莫漫不經(jīng)心！亮不亮重大麻醉事故-福建三明麻醉死亡案馮光樂，26歲，男性，9月3日入院，診斷為急性闌尾炎。9月3日在連續(xù)硬膜外麻醉下進行闌尾切除術，手術過程中，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。搶救23天無效，患者于9月26日凌晨0時44分死亡。章春梅，44歲，女性，9月10日入院，診斷為子宮肌瘤。9月18日進行手術，手術過程順利。術后在病房出現(xiàn)呼吸停止，隨后心跳驟停。搶救8天無效，患者于9月26日18時32分死亡。鄒鄭濤，3歲，男童，診斷為左腹股溝斜疝。9月13日入院，9月2

6、4日進行手術，靜脈全麻+腰麻在手術過程中，患者突發(fā)呼吸心跳驟停及肺水腫。搶救7小時無效，患者于手術當日下午死亡。姜陳鋒，29歲，男性，7月4日入院，診斷為重型顱腦損傷術后，氣管切開術后，全身散在軟組織挫傷，右鎖骨骨折。10月10日在全麻下進行顱骨修補術。麻醉誘導氣管插管后數(shù)分鐘，出現(xiàn)心臟驟停。搶救19個小時無效，患者于10月11日凌晨4時45分死亡。細節(jié)決定成敗成敗關乎安全安全維系生命重大醫(yī)療事故-濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院“錯換手術”患兒劉大龍（5歲），因扁桃體肥大擬行摘除術，患兒徐沖（4歲），因患先心病F4擬行開心手術，結果：徐沖摘了扁桃體，劉大龍開了心，且還輸錯了血。

7、斷了一只鐵釘,壞了一塊蹄鐵;壞了一塊蹄鐵,傷了一匹戰(zhàn)馬;傷了一匹戰(zhàn)馬,折了一個戰(zhàn)士;折了一個戰(zhàn)士,輸了一場戰(zhàn)爭;輸了一場戰(zhàn)爭,亡了一個帝國。一個壞事件會對一個人、一個科室、一個單位產(chǎn)生極其深遠、極其長遠的影響！蝴蝶效應：是氣象學家洛倫茲1963年提出來的。其大意為：一只南美洲亞馬孫河流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動幾下翅膀，兩周后可能在美國德克薩斯引起一場龍卷風。其原因在于：蝴蝶翅膀的運動，導致其身邊的空氣系統(tǒng)發(fā)生變化，并引起微弱氣流的產(chǎn)生，而微弱氣流的產(chǎn)生又會引起它四周空氣或其他系統(tǒng)產(chǎn)生相應的變化，由此引起連鎖反應，最終導致其他系統(tǒng)的極大變化。此效應說明，事物發(fā)