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《論單人腸鏡的軸-從基礎(chǔ)到實踐》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、論結(jié)腸鏡單人操作法的“軸”一從基礎(chǔ)到實踐珠海市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心自1958年美國學者Hirchowitz發(fā)明了纖維胃鏡以后，纖維結(jié)腸鏡也隨之問世。無論是早期的插入部前端成角120?；蚴呛髞淼牟迦氩壳岸顺山?80。的結(jié)腸鏡，在插入過程中首先遇到的難題是如何操作才能送達回肓部或回腸末端，也就是結(jié)腸鏡的插入方法問題。在全世界結(jié)腸鏡學者的不懈努力下和內(nèi)鏡廠家不斷改進結(jié)腸鏡的性能，到二I?世紀七十年代后期，熟練的結(jié)腸鏡醫(yī)生插入至冋盲部的成功率已在98%以上。但是，結(jié)腸鏡的插入方法卻分為兩大派系，分別為以日本學者田島為代表的雙人操作法和美籍R本學者新谷為
2、代表的單人操作法。單人操作法的創(chuàng)立略后于雙人操作法，但是隨著內(nèi)鏡治療新技術(shù)的不斷拓展，諸如EMR、ESD等技術(shù)的不斷完善與應(yīng)用于臨床實踐，放大內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡可以明顯提高消化道腫瘤的早期診斷率，以及如何提高結(jié)腸鏡檢查和治療的安全性與舒適性等問題，越來越多的內(nèi)鏡醫(yī)生認識到單人操作法的優(yōu)勢。廿前，單人操作法已成為結(jié)腸鏡插入技術(shù)的主流。但是，單人操作法是以“軸保持短縮法"為基礎(chǔ)的操作方法。許多的著作對于單人操作法的闡述均圍繞著“軸”而展開。然而所謂的“軸”到底是一種什么樣的概念或存在方式，對于初學者來說，可謂是虛無縹緲的、無定態(tài)的。如何理解“軸'‘
3、的概念，關(guān)乎結(jié)腸鏡操作者的起點、提高和升華的全過程。只有正確的理解了“軸”的概念，才能正確的實踐“軸保持短縮法S才能達到“軸保持短縮法"的4級或5級水平，才能從實質(zhì)上成為一名高級者。結(jié)合內(nèi)鏡前輩們的經(jīng)驗總結(jié)和對內(nèi)鏡培訓輔助技術(shù)的初步認識，“軸”的概念應(yīng)該是可以具休化的，“軸”的存在方式也是可以形象化的。認識“軸”應(yīng)該結(jié)合解剖學、影像學和內(nèi)鏡培訓UPD系統(tǒng)。一從解剖學的角度認識結(jié)直腸的走形和腸道本身的自然狀態(tài)下的“腸軸”。大腸是指從盲腸到肛門Z間的腸管，伸展開的長度大約1.5?1.8m,收縮狀態(tài)下的長度大約為70?80cmo個休發(fā)育的差異導(dǎo)致
4、了被檢者腹腔體積的大小、腸系膜的t短、腸腔的寬窄和腸管張力的千差萬別，同吋，這也構(gòu)成了腸道自然走形的多樣性。所以，必須認識到腸道的自然走形一自然的“腸軸"的多變性。這個自然的“腸軸”是客觀存在的，是內(nèi)鏡操作者必須首先面對的。認識到它是一種以非平面、非直線狀態(tài)客觀存在的事實，是內(nèi)鏡操作者進行單人操作的前捉。而單人操作方法就是耍通過一種“軸保持短縮法”的技術(shù)將彎曲的“腸軸''直線化、平面化的過程。如果自肛門至盲腸實現(xiàn)了彎曲“腸軸，'的直線化和平面化，也就實踐了“軸保持短縮法為了實踐“軸保持短縮法"，必須認識自然“腸軸"的解剖狀態(tài)。自肛門至直腸,
5、有3個稱為Houston瓣的皺褶，其中第2個Houston瓣位于腹膜返折處，穿過它,腸管便進入腹膜腔。第2個Houston瓣以下至肛門部均為腹膜外位器官，是相對固定的腸管部分，認識這個部位對結(jié)腸鏡插入技術(shù)和內(nèi)鏡下治療均有重要的意義。直腸乙狀結(jié)腸彎曲部(Rs)、乙狀結(jié)腸(S)、乙狀結(jié)腸降結(jié)腸移行部(SD)和橫結(jié)腸均附著于結(jié)腸系膜，是腹膜內(nèi)位器官，這幾部分在腹腔內(nèi)不固定，具冇較大的可移動性，多呈彎曲狀態(tài)。對于初學者，這些部位是結(jié)腸鏡插入最困難的部位，也是踐行“軸保持短縮法”的核心部位。脾曲借助于脾結(jié)腸韌帶相對同定于處于腹腔后壁的脾肌外膜，成為結(jié)
6、腸中的相對固定的解剖部位。這也是脾曲成為結(jié)腸鏡插入的第二個縱深點的原因和理論基礎(chǔ)。肝曲位于肝右葉的下方，右腎下極的前方，借助于肝結(jié)腸韌帶與肝臟相連，具冇一定的活動性。升結(jié)腸與降結(jié)腸是腹膜間位器官，位于后腹膜，比較固定，多呈直線狀態(tài)，是結(jié)腸鏡插入比較容易的部位。盲腸雖然是系膜器官，但是解剖部位相對固定?？傊?，在解剖學的角度上，自肛門至盲腸，大腸有5個相對固定的解剖部位,分別為第2個Houston瓣以下至肚門部、降結(jié)腸、脾曲、升結(jié)腸和盲腸。其中，第2個Houston瓣以下至肛門和脾曲分別為結(jié)腸鏡插入的第一和第二個縱深點，也就是支撐點。這兩個支撐
7、點也是構(gòu)成自然“腸軸”短縮后直線化和平而化的基礎(chǔ)，畢竟兩點決定一條直線，三點決定一個平面?！拜S保持短縮法"的所有技術(shù)應(yīng)用均是以這兩個縱深點為支撐得以實施的。認識了這兩個縱深點的解剖學基礎(chǔ)和在實踐短縮技術(shù)中的核心地位，也就認識了通過“軸保持短縮法"技術(shù)使門然彎曲的“腸軸"直線化和平面化的關(guān)鍵。其實，這兩個解剖部位（縱深點）的作用已經(jīng)得到了大多數(shù)學者的認同，在諸多論著及文獻中多有論述，只是論述方式不同。同時也有影像學和內(nèi)鏡輔助UPD系統(tǒng)成像的客觀支持（見圖1,2）。圖1.X線下“軸保持短縮法”后的“腸軸”脾曲/圖2.UPD顯示“軸保持短縮法”后
8、的“腸軸”其中，工藤進英在《結(jié)腸鏡插入法一從初學者到熟練者》中是這樣論述的：所謂“軸保持短縮法”屮的“軸”，可以設(shè)想，假定在大腸屮冇5個固定部位，即直腸、SD移行部、脾曲、肝曲、
