肝移植術(shù)后管理2

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1、肝移植術(shù)后管理北京大學(xué)人民醫(yī)院SICU早期管理監(jiān)測內(nèi)容神志體溫循環(huán)功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測出入量尿量、膽汁、腹引、胃液腹圍APPCHEII輔助檢查返病房檢查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、血?dú)獾谝惶煨仄?、Doppler超聲、CSA、CMV抗體及DNA術(shù)后一周內(nèi)的檢查內(nèi)容返ICU的檢查項(xiàng)目血：血氨、動(dòng)脈血酮體比（AKBR）、常見病毒抗體及DNA、血培養(yǎng)（懷疑感染時(shí)）痰：涂片、培養(yǎng)+藥敏、尿：培養(yǎng)+藥敏便：常規(guī)、培養(yǎng)+藥敏腹引、膽汁引流及各種導(dǎo)管拔除時(shí)的培養(yǎng)和藥敏每天的胸片及一周時(shí)

2、的Doppler超聲必要時(shí)的肝穿刺活檢呼吸管理呼吸機(jī)使用保證氧和，在神志恢復(fù)、循環(huán)穩(wěn)定下，符合一般脫機(jī)、拔管條件，早拔管。循環(huán)管理控制出入量，CVP不能超過正常血管活性藥物使用-改善肝腎循環(huán)前列素E0.02μg/kg?min多巴胺1-3μg/kg?min利尿劑控制血壓代謝管理（一）電解質(zhì)代謝防止高鈉、低鉀、低鈣。補(bǔ)充：鈉34mmol/kg、鉀2mmol/kg、氯3-4mmol/kg、鎂0.4-1mmol/kg代堿常見-多可糾正進(jìn)行性代酸-肝功能代償不全代謝管理（二）能量代謝-熱量補(bǔ)充葡萄糖為來源，不補(bǔ)充

3、脂肪乳劑-氮補(bǔ)充氨基酸制劑、白蛋白、血漿球蛋白出凝血功能調(diào)控監(jiān)測根據(jù)監(jiān)測結(jié)果加以調(diào)控補(bǔ)充FFP或血小板，避免過多的壓積紅或全血。消化道粘膜保護(hù)防止血栓出現(xiàn)移植肝功能評價(jià)及管理（一）臨床表現(xiàn)血生化功能指標(biāo)-轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)通常術(shù)后24-48小時(shí)達(dá)到高峰(<2000IU/L)，術(shù)后1周大約為正常2-4倍。進(jìn)行性升高(>2000IU/L)提示急排、肝血流灌注不良及肝炎等。移植肝功能評價(jià)及管理（二）-AKP和GGT：可評價(jià)膽汁分泌水平。早期水平通常為正常，只在第一周末升高。當(dāng)急性排斥或肝保存損傷時(shí)，通常

4、中度到重度增高，同時(shí)有膽紅素水平升高。-PALB：反映肝細(xì)胞合成蛋白能力-AKBR：>1,肝功能恢復(fù)良好〈0.7,肝衰或無功能其他：代酸、高血糖、高血鉀肝移植術(shù)后早期并發(fā)癥與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥（略）與移植肝有關(guān)的并發(fā)癥-移植肝無功能-排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)-肝移植術(shù)后肝炎-其他移植肝無功能（一）原因供肝缺血及冷保存時(shí)間過長供肝質(zhì)量不佳超急性排斥反應(yīng)肝動(dòng)脈血栓形成門靜脈血栓形成惡性淋巴組織增生癥藥物性肝損害膽道并發(fā)癥急性排斥反應(yīng)急性膽管消失綜合征慢性排斥反應(yīng)病毒性肝炎復(fù)發(fā)性疾病膿毒血

5、癥移植肝無功能（二）發(fā)生率-23%診斷對于初次、單個(gè)器官移植、非爆發(fā)型肝病病人，術(shù)后2-7天出現(xiàn)下列3項(xiàng)中至少一項(xiàng)：-膽紅素>10mg/dl-PT≥17s-肝穿刺活檢病理證實(shí)肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死移植肝無功能（三）治療再次肝移植排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)極少見，血型不符的同種肝移植需注意。急性排斥反應(yīng)-發(fā)生率10-38%，其中90%在10d內(nèi)，多在術(shù)后3月。慢性排斥反應(yīng)-膽管缺乏性排斥反應(yīng)，阻塞性黃疸-多要再次肝移植。急性排斥反應(yīng)（一）原因-由移植抗原致敏的特異性殺傷性細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng)。-與供受體的組織相容性

6、抗原差別程度及術(shù)后免疫抑制治療方法有關(guān)。診斷-臨床表現(xiàn)+輔助檢查急性排斥反應(yīng)（二）診斷-常發(fā)生在術(shù)后10d內(nèi)-癥狀：發(fā)熱、精神萎靡、煩躁、肝區(qū)疼痛等-體征：肝大、出現(xiàn)黃疸或黃疸加重、膽汁↓、-生化：ALT、AST、GGT↑，ALB、PALB↓PT↑，TBIL↑，AKBR<0.7-IL-2受體、透明質(zhì)酸↑-肝穿活檢顯示病理改變急性排斥反應(yīng)（三）鑒別診斷-移植肝無功能-肝動(dòng)脈栓塞-門靜脈栓塞-膽道并發(fā)癥-藥物性肝損害-肝炎-GVHD急性排斥反應(yīng)（四）治療和預(yù)后腎上腺素皮質(zhì)激素沖擊療法OKT3、FK506逆轉(zhuǎn)

7、率為70%-100%有部分需要再移植肝移植術(shù)后肝炎HBVHCV藥物性CMVEBV單純皰疹病毒水痘-帶狀皰疹病毒腺病毒肝移植后乙肝復(fù)發(fā)（一）原因-免疫抑制劑的使用-血液中HBV存在-肝外組織中HBV存在-其他途徑肝移植后乙肝復(fù)發(fā)（二）不同類型病人發(fā)病情況-爆發(fā)型乙肝：肝移植效果好，復(fù)發(fā)率低，需要長期給抗乙肝免疫球蛋白治療-合并HDV的HBV：比單獨(dú)HBV感染復(fù)發(fā)率低，長期給予抗乙肝免疫球蛋白治療預(yù)后好。-HBV-DNA(+)：復(fù)發(fā)率高-伴有肝細(xì)胞癌的HBV：復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差。肝移植后乙肝復(fù)發(fā)（三）診斷防治

8、-預(yù)防性使用免疫制劑多克隆/單克隆抗乙肝免疫球蛋白，抗乙肝疫苗-抗病毒治療Α-INF，Ara-A,Ara-Amp,鳥嘌呤異肝醚和Foscarnet聯(lián)用，基因封條，前列素E，F(xiàn)amciclovir等肝移植后丙肝幾乎所有丙肝患者移植后出現(xiàn)HCV病毒血癥(>95%)移植后1年60%患者HCV病毒血癥消失最終，50%-80%患者復(fù)發(fā)-通常較輕-大約10%在移植后1-2年表現(xiàn)為進(jìn)展性肝病治療-α-INF：10-45%有效，易引起慢性排斥反應(yīng)(35%-