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1、肝移植的術(shù)后處理一．肝移植術(shù)后的一般處理： 1．飲食：在胃腸功能未恢復(fù)前應(yīng)禁食水，但可經(jīng)胃管少量藥物管飼、如免疫抑制劑等，一旦胃腸功能恢復(fù)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)?！ ?．體位：術(shù)后早期一般以平臥位或半臥位為主，堅(jiān)持翻身拍背以利咳痰，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，鼓勵(lì)病人盡早坐起鍛煉，下地活動(dòng)?！ ?．吸氧：拔除氣管插管后應(yīng)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧以維持必要的血氧分壓，同時(shí)定時(shí)做霧化吸入治療以濕化氣道，以免痰液過于粘稠而難以咳出?！ ?．各種引流管的處理： （1）胃管：應(yīng)定時(shí)沖洗，注意觀察引流物的量和性狀，并可經(jīng)胃管注入
2、藥物，恢復(fù)排氣及排便即可拔除?！ 。?）尿管：留置尿管期間要定時(shí)用生理鹽水沖洗，爭取早期拔除，降低泌尿系感染的機(jī)會(huì)?！ 。?）中心靜脈插管、動(dòng)脈測壓管及Swan-ganz導(dǎo)管：除中心靜脈插管可保留一段時(shí)間用來維持輸液外，其他導(dǎo)管均應(yīng)在循環(huán)穩(wěn)定24小時(shí)后及早拔除，并將導(dǎo)管尖端送細(xì)菌培養(yǎng)。CVP管保留期間定期換藥防止感染，一旦懷疑感染應(yīng)立刻拔除，可留置PICC管用作補(bǔ)液通道。 ?。?）腹腔引流管：注意保持引流管的通暢，防止被血塊堵塞。引流量減少后應(yīng)逐步拔除肝上引流管。右肝下引流管應(yīng)在T管夾閉后拔除。 ?。?/p>
3、5）T管：肝臟移植術(shù)后留置T管，除膽道減壓利于吻合口愈合的作用外，尚可觀察膽汁性狀，或經(jīng)過竇道對某些膽道并發(fā)癥進(jìn)行治療。應(yīng)定期行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后1周行T管造影，確認(rèn)無膽漏后可夾閉T管。懷疑有膽道感染的情況下，應(yīng)放開T管，觀察膽汁質(zhì)量，取膽汁標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)行膽道造影檢查。T管拔除一般在術(shù)后3-4個(gè)月，拔管前應(yīng)做T管造影。為防止拔管過程中膽漏的發(fā)生，可在拔除T管后馬上沿竇道置入一根中心靜脈插管，將其尖端置于竇道匯入膽總管處。留置一兩天后，如未出現(xiàn)膽漏可逐步拔除?！ ?．維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡： 肝移
4、植手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長，術(shù)中液體的進(jìn)出量多，對病人的生理干擾非常大，因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和多項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)決定補(bǔ)液量的多少。具體治療上因人而異，容量超負(fù)荷易導(dǎo)致急性心功能衰竭和肺水腫，延長呼吸機(jī)依賴的時(shí)間，增加肺部感染的機(jī)會(huì)。有效循環(huán)血量不足又會(huì)導(dǎo)致腎功能的損害，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。常用的膠體液有新鮮冰凍血漿和人血白蛋白。在病人凝血功能恢復(fù)后，血漿中的凝血因子有增加肝動(dòng)脈吻合口血栓發(fā)生的機(jī)會(huì)，在使用中應(yīng)引起注意。白蛋白可有效提高膠體滲透壓，減輕組織水腫，擴(kuò)容效果快速，應(yīng)使血白蛋白指標(biāo)達(dá)到38–40g/L水平。電
5、解質(zhì)調(diào)節(jié)中重點(diǎn)需注意高鈉、低鉀、低鈣血癥等異常，應(yīng)及時(shí)糾正。肝移植病人術(shù)后常出現(xiàn)酸堿失衡現(xiàn)象，故必須經(jīng)常進(jìn)行血?dú)夥治觯缙谕鶠榇x性酸中毒，稍后則轉(zhuǎn)為代謝性堿中毒。治療酸堿失衡重要的是糾正病因，對癥處理只是暫時(shí)性的輔助治療。 6．營養(yǎng)支持：肝移植后營養(yǎng)需要量很高，從腹腔引流和第三間隙丟失的蛋白量很多，因此肝移植術(shù)后病人的營養(yǎng)補(bǔ)充非常關(guān)鍵。營養(yǎng)補(bǔ)充一般遵循兩個(gè)原則：即根據(jù)肝功能恢復(fù)狀況補(bǔ)充營養(yǎng)和盡早從胃腸道進(jìn)食。一般每天至少補(bǔ)充熱量30Kcal/kg/d，葡萄糖與脂肪乳各補(bǔ)充一半熱量，最好使用中長鏈脂肪乳，
6、這樣對肝臟負(fù)擔(dān)小。根據(jù)肝腎功能適當(dāng)補(bǔ)充支鏈氨基酸或腎病氨基酸。同時(shí)注意補(bǔ)充微量元素、精氨酸和谷氨酰胺。多數(shù)意見贊同應(yīng)用生長激素，認(rèn)為有助于病人的恢復(fù)。 7．抗感染治療： ?。?）抗菌治療：肝移植術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素應(yīng)選用較低級的品種。一旦發(fā)生感染則盡可能按照細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇抗生素。如為致病菌不明的嚴(yán)重感染，建議采用“降階梯治療”，即以強(qiáng)力廣譜抗生素覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，得到細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后改用相對窄譜的抗生素。同時(shí)注意聯(lián)合用藥，以減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生及抗生素的肝、腎毒性。肝移植術(shù)后革蘭陽
7、性菌的感染機(jī)會(huì)很高，選用抗生素時(shí)應(yīng)當(dāng)引起重視。長期使用廣譜抗生素會(huì)引起菌群失調(diào)，應(yīng)同時(shí)口服培菲康或整腸生等活菌制劑協(xié)助調(diào)節(jié)腸道菌群，必要時(shí)可使用大腸桿菌灌腸的方法治療因菌群失調(diào)引起的腹瀉。使用廣譜抗生素三天以上者建議預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物 ?。?）抗真菌治療：真菌感染是肝移植術(shù)后的重要致死原因之一，各種介入性導(dǎo)管及廣譜抗生素的大量使用，使真菌感染機(jī)會(huì)明顯增加。應(yīng)按照真菌培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果進(jìn)行治療，但即使真菌培養(yǎng)是陰性結(jié)果，如果出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱而使用抗生素效果不佳時(shí)，建議加用抗真菌藥物如大扶康或二性霉素B等。
8、 ?。?）抗病毒感染：器官移植術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的是巨細(xì)胞病毒（CMV）感染。術(shù)后病人應(yīng)定期做CMV抗原和抗體的血清學(xué)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)CMV抗原陽轉(zhuǎn)，即使無任何癥狀（即病毒血癥），也應(yīng)使用更昔洛韋治療，直至病原學(xué)檢查陰性為止。如患者出現(xiàn)靶器官的癥狀（肝功能損害或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)等），更應(yīng)使用足量更昔洛韋（10mg/kg/day分兩次靜脈輸液）治療，效果不佳時(shí)可加用磷甲酸（可耐）及丙種球蛋白。CMV感染極
