福建青拓鎳業(yè)有限公司

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1、福建青拓鎳業(yè)有限公司“2·20”一般高處墜落事故調查報告2018年2月20日10時25分，福建青拓鎳業(yè)有限公司(以下簡稱鎳業(yè)公司)發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人受傷死亡。2018年2月28日，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，經福安市人民政府批準，成立了福建青拓鎳業(yè)有限公司“2·20”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由福安市安監(jiān)局局長陳國飛任組長，市安監(jiān)局鄭華、市經信局雷振春任副組長，市安監(jiān)局、經信局

2、、總工會、公安局、人社局等為成員單位，全面開展事故調查。同時，邀請福安市監(jiān)察委員會派員參加。事故調查組通過現(xiàn)場勘察、詢問證人等，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：一、基本情況（一）涉事單位基本情況鎳業(yè)公司，成立于2011年10月24日，位于福安市灣塢鎮(zhèn)浮溪村，占地1800畝，現(xiàn)有員工3700余人，法人代表：項炳和，董事長：何積秀，總經理：李高榮

3、。注冊資本捌億圓整，統(tǒng)一社會信用代碼：91350981583144793R，登記機關：福安市市場監(jiān)督管理局。經營范圍：鎳鉻合金及其制品的生產、銷售；特種鋼冶煉、制造、銷售；金屬材料、五金交電、汽車零配件、電子產品、建筑材料、化工產品的銷售；鎳、鉻、鐵、錳原料礦石倉儲；機械零件部件加工及設備修理；貨物或技術的進出口業(yè)務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。（二）事故現(xiàn)場基本情況破損的小洞（事故發(fā)生點）3號球磨機已拆除的房頂圖1事故現(xiàn)場照片（從東南向西北方向拍攝）事故現(xiàn)場位于鎳業(yè)公

4、司廠區(qū)西南方向的二期球磨車間南側房頂（3號球磨機斜上方），該車間始建于2013年8月份，為鋼結構建筑，主要用于將煉鋼后的爐渣進行球磨粉碎分離出金屬和非金屬，車間北臨煉鋼部二期除塵器，西鄰二期球磨磁選機廠房，東、南兩個方向與煉鋼部渣場車間相鄰。車間南北長約63.8米，東西寬約44.6米，高度約9米。車間從北至南安裝1、2、3號球磨機，共3臺。3號球磨機拆除了齒輪罩，蓋著塑料布，其上方房頂已經拆除三片彩鋼瓦，拆除面積約為東西8米×南北3米，拆除位置往南約7.6米房頂處的彩鋼瓦破損形成小洞，尺寸約為60厘

5、米×150厘米，小洞下方地面上散落有安全繩、手套等物品，3號球磨機周邊沒有設置檢維修作業(yè)安全警示標志。（現(xiàn)場照片見圖1）（三）死因情況1.尸體鑒定情況2018年2月27日，事故調查組委托福建正揚司法鑒定所對程真?zhèn)サ乃劳鲈蜻M行鑒定，2018年3月7日出具《司法鑒定意見書》（閩正揚鑒定所〔2018〕病鑒字第023號），其鑒定意見是：死者程真?zhèn)シ弦蚋邏媱?chuàng)傷性、失血性休克死亡。2.閩東醫(yī)院急診科急診搶救記錄情況患者程真?zhèn)?，男?2歲，以“高處墜落傷致人事不清1小時余”為代訴入院。于2018年2月20日1

6、0時45分接到通知，隨即出車，于11時45分到達灣塢高速路口交接，患者神志昏迷，查體不配合，雙瞳孔等大等圓直徑約等于2.0mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，聽診心律齊。左手小指可見畸形。余查體無法配合，病理征未引出。于2018年2月20日11時52分入院查體，患者神志昏迷，查體不配合，雙瞳孔等大等圓直徑約等于2.0mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，聽診心律齊。左手小指可見畸形。余查體無法配合，病理征未引出。12時46分患者呼吸心跳驟停、大動脈搏動消失、雙瞳孔散

7、大，持續(xù)心肺復蘇致13時17分，患者呼吸心跳未恢復，掃描心電圖顯示一條直線，于2018年2月20日13時17分宣布臨床死亡。（摘自《閩東醫(yī)院急診科急診搶救記錄單》部分）二、事故發(fā)生經過和事故救援情況（一）事故發(fā)生經過2018年2月20日8時許，陳軍與程真?zhèn)ィㄐ“嚅L）、高永輝、高長來、王繼斌等人一起來到二期球磨車間內，陳軍現(xiàn)場告知程真?zhèn)サ热瞬鸪蚰ボ囬g3號球磨機上方房頂?shù)牟输撏呶恢?、尺寸等作業(yè)內容，隨后陳軍去其他地方檢查工作，8時30分許，高處作業(yè)票手續(xù)辦理完成后，程真?zhèn)ァ⒏哂垒x、王繼斌等3人佩戴安全

8、帶到達房頂作業(yè)面，在作業(yè)面四周拉設鋼絲繩作為系掛安全帶的臨時生命線，完成后就開始進行拆除彩鋼瓦作業(yè)。同時間原料部機修工趙全生受球磨車間主任柳曉東安排和裝備部鋼結構維修工高長來一起在拆除作業(yè)面下方的地面進行看護。10時30分，高永輝在作業(yè)面西側拆除彩鋼瓦釘子，因不能確認彩鋼瓦底部花架梁位置，就叫在作業(yè)面東側的程真?zhèn)ミ^來幫忙看一下情況，程真?zhèn)ゾ桶寻踩珟煦^從生命線上摘下，踩著房頂彩鋼瓦徑直向高永輝走去，10時30分，程真?zhèn)プ叩骄嗤趵^斌約1米處時腳下彩鋼瓦破裂墜落到下方地面