福建青拓鎳業(yè)有限公司

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1、福建青拓鎳業(yè)有限公司“2·20”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告2018年2月20日10時(shí)25分，福建青拓鎳業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鎳業(yè)公司)發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人受傷死亡。2018年2月28日，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)福安市人民政府批準(zhǔn)，成立了福建青拓鎳業(yè)有限公司“2·20”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由福安市安監(jiān)局局長(zhǎng)陳國(guó)飛任組長(zhǎng)，市安監(jiān)局鄭華、市經(jīng)信局雷振春任副組長(zhǎng)，市安監(jiān)局、經(jīng)信局

2、、總工會(huì)、公安局、人社局等為成員單位，全面開(kāi)展事故調(diào)查。同時(shí)，邀請(qǐng)福安市監(jiān)察委員會(huì)派員參加。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)證人等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）涉事單位基本情況鎳業(yè)公司，成立于2011年10月24日，位于福安市灣塢鎮(zhèn)浮溪村，占地1800畝，現(xiàn)有員工3700余人，法人代表：項(xiàng)炳和，董事長(zhǎng)：何積秀，總經(jīng)理：李高榮

3、。注冊(cè)資本捌億圓整，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350981583144793R，登記機(jī)關(guān)：福安市市場(chǎng)監(jiān)督管理局。經(jīng)營(yíng)范圍：鎳鉻合金及其制品的生產(chǎn)、銷(xiāo)售；特種鋼冶煉、制造、銷(xiāo)售；金屬材料、五金交電、汽車(chē)零配件、電子產(chǎn)品、建筑材料、化工產(chǎn)品的銷(xiāo)售；鎳、鉻、鐵、錳原料礦石倉(cāng)儲(chǔ)；機(jī)械零件部件加工及設(shè)備修理；貨物或技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。（二）事故現(xiàn)場(chǎng)基本情況破損的小洞（事故發(fā)生點(diǎn)）3號(hào)球磨機(jī)已拆除的房頂圖1事故現(xiàn)場(chǎng)照片（從東南向西北方向拍攝）事故現(xiàn)場(chǎng)位于鎳業(yè)公

4、司廠區(qū)西南方向的二期球磨車(chē)間南側(cè)房頂（3號(hào)球磨機(jī)斜上方），該車(chē)間始建于2013年8月份，為鋼結(jié)構(gòu)建筑，主要用于將煉鋼后的爐渣進(jìn)行球磨粉碎分離出金屬和非金屬，車(chē)間北臨煉鋼部二期除塵器，西鄰二期球磨磁選機(jī)廠房，東、南兩個(gè)方向與煉鋼部渣場(chǎng)車(chē)間相鄰。車(chē)間南北長(zhǎng)約63.8米，東西寬約44.6米，高度約9米。車(chē)間從北至南安裝1、2、3號(hào)球磨機(jī)，共3臺(tái)。3號(hào)球磨機(jī)拆除了齒輪罩，蓋著塑料布，其上方房頂已經(jīng)拆除三片彩鋼瓦，拆除面積約為東西8米×南北3米，拆除位置往南約7.6米房頂處的彩鋼瓦破損形成小洞，尺寸約為60厘

5、米×150厘米，小洞下方地面上散落有安全繩、手套等物品，3號(hào)球磨機(jī)周邊沒(méi)有設(shè)置檢維修作業(yè)安全警示標(biāo)志。（現(xiàn)場(chǎng)照片見(jiàn)圖1）（三）死因情況1.尸體鑒定情況2018年2月27日，事故調(diào)查組委托福建正揚(yáng)司法鑒定所對(duì)程真?zhèn)サ乃劳鲈蜻M(jìn)行鑒定，2018年3月7日出具《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（閩正揚(yáng)鑒定所〔2018〕病鑒字第023號(hào)），其鑒定意見(jiàn)是：死者程真?zhèn)シ弦蚋邏媱?chuàng)傷性、失血性休克死亡。2.閩東醫(yī)院急診科急診搶救記錄情況患者程真?zhèn)ィ校?2歲，以“高處墜落傷致人事不清1小時(shí)余”為代訴入院。于2018年2月20日1

6、0時(shí)45分接到通知，隨即出車(chē)，于11時(shí)45分到達(dá)灣塢高速路口交接，患者神志昏迷，查體不配合，雙瞳孔等大等圓直徑約等于2.0mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，聽(tīng)診心律齊。左手小指可見(jiàn)畸形。余查體無(wú)法配合，病理征未引出。于2018年2月20日11時(shí)52分入院查體，患者神志昏迷，查體不配合，雙瞳孔等大等圓直徑約等于2.0mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，聽(tīng)診心律齊。左手小指可見(jiàn)畸形。余查體無(wú)法配合，病理征未引出。12時(shí)46分患者呼吸心跳驟停、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、雙瞳孔散

7、大，持續(xù)心肺復(fù)蘇致13時(shí)17分，患者呼吸心跳未恢復(fù)，掃描心電圖顯示一條直線，于2018年2月20日13時(shí)17分宣布臨床死亡。（摘自《閩東醫(yī)院急診科急診搶救記錄單》部分）二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2018年2月20日8時(shí)許，陳軍與程真?zhèn)ィㄐ“嚅L(zhǎng)）、高永輝、高長(zhǎng)來(lái)、王繼斌等人一起來(lái)到二期球磨車(chē)間內(nèi)，陳軍現(xiàn)場(chǎng)告知程真?zhèn)サ热瞬鸪蚰ボ?chē)間3號(hào)球磨機(jī)上方房頂?shù)牟输撏呶恢?、尺寸等作業(yè)內(nèi)容，隨后陳軍去其他地方檢查工作，8時(shí)30分許，高處作業(yè)票手續(xù)辦理完成后，程真?zhèn)?、高永輝、王繼斌等3人佩戴安全

8、帶到達(dá)房頂作業(yè)面，在作業(yè)面四周拉設(shè)鋼絲繩作為系掛安全帶的臨時(shí)生命線，完成后就開(kāi)始進(jìn)行拆除彩鋼瓦作業(yè)。同時(shí)間原料部機(jī)修工趙全生受球磨車(chē)間主任柳曉東安排和裝備部鋼結(jié)構(gòu)維修工高長(zhǎng)來(lái)一起在拆除作業(yè)面下方的地面進(jìn)行看護(hù)。10時(shí)30分，高永輝在作業(yè)面西側(cè)拆除彩鋼瓦釘子，因不能確認(rèn)彩鋼瓦底部花架梁位置，就叫在作業(yè)面東側(cè)的程真?zhèn)ミ^(guò)來(lái)幫忙看一下情況，程真?zhèn)ゾ桶寻踩珟煦^從生命線上摘下，踩著房頂彩鋼瓦徑直向高永輝走去，10時(shí)30分，程真?zhèn)プ叩骄嗤趵^斌約1米處時(shí)腳下彩鋼瓦破裂墜落到下方地面