放射科知情同意書.docx

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1、CT增強檢查知情同意書患者姓名性別年齡放射科號科室病歷號/門診號CT增強檢查潛在風險和對策醫(yī)生告知我CT增強檢查期間可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的情況根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我CT增強檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解CT增強檢查存在風險。2、我理解不同患者具有個體差異，存在以下風險：1）CT增強檢查用的非離子型碘造影劑，安全性高，一般不會發(fā)生藥物反應，但極少數(shù)患者由于特異體質(zhì)或各種事先不能預知的原因，可能發(fā)生過敏及腎功能損害等不良反應，極少數(shù)嚴重者會危及生命，現(xiàn)代醫(yī)療手段尚難預知。

2、不同程度的過敏反應具體表現(xiàn)有：①輕度反應：蕁麻疹、頭痛頭暈、惡心嘔吐等；②中度反應：口舌發(fā)麻、結(jié)膜充血、胸悶氣急、發(fā)音嘶啞等；③重度反應：呼吸困難、血壓驟降、意識喪失、休克、呼吸心跳驟停等。2）CT增強掃描使用高壓注射器做靜脈團注(即短時間內(nèi)快速大量注射)，當患者血管較細小或較脆弱時，可能出現(xiàn)造影劑外漏入血管周圍組織間隙內(nèi)，引起局部水腫、疼痛，極少數(shù)嚴重者可導致局部組織壞死等。3）除上述情況外，在檢查過程中有可能發(fā)生其他不能預料的意外情況，特別是對于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。3、我理解既往有碘造影劑過敏史，應提前告知醫(yī)生并禁止使用增強檢查。4、我理解過敏反應多在

3、注藥后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)，應在檢查結(jié)束30分鐘后再離開醫(yī)院，如出現(xiàn)上述造影劑風險應及時告知醫(yī)生。若離院后出現(xiàn)不適，應速在就近醫(yī)院診治。5、我理解如果出現(xiàn)CT增強檢查的不良反應，醫(yī)生將積極給予相應處置，患者家屬應予以理解和配合。6、我理解CT增強檢查過程中如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響檢查效果。7、我理解有嚴重的心臟病/心功能不全/肝腎功能不全/糖尿病/哮喘/甲狀腺功能亢進等疾病、高齡、過敏體質(zhì)、過度緊張焦慮的患者為CT增強檢查的高危人群，應在檢查前充分告知醫(yī)師并慎重評估，應有家屬或臨床醫(yī)生陪護，尤其是在夜班急診情況下。8、我理解由于疾病的復雜性及影像檢查的限度，CT增強

4、檢查后仍有不能作出明確診斷的可能性。9、我理解妊娠婦女或近期有妊娠計劃的婦女不適合行CT及CT增強檢查。特殊風險或其它高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：患者知情選擇l我的醫(yī)生已詳細告知我行CT增強檢查的目的是明確診斷。l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的CT增強檢查在使用造影劑過程中可能遇到的風險、意外及事先不可預知的情況，并且解答了我關(guān)于增強檢查的相關(guān)問題。l我同意在檢查期間醫(yī)生可以根據(jù)我的具體情況對于檢查實施方案做出調(diào)整，一旦發(fā)生風險及意外情況，本人授權(quán)醫(yī)護人員按照醫(yī)學常規(guī)予以處置。l我理解我的檢查方案的實施需要多位醫(yī)生和技術(shù)人員共同進行。l我

5、理解在檢查完成后應補交增強造影相關(guān)費用。l我并未得到CT增強檢查百分之百明確診斷所患疾病的許諾。l我的醫(yī)生已詳細告知我替代檢查方案，如，我決定放棄替代檢查方案。l我同意行CT增強檢查?；颊呋蛭写砣撕灻暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請近親屬在此簽名：與患者關(guān)系年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的CT增強檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險并且解答了患者關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名年月日MRI增強檢查知情同意書患者姓名性別年齡放射科號科室病歷號/門診號MRI增強檢查潛在風險和對策醫(yī)生告知我MRI增強檢查期間可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的情況根據(jù)

6、不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我MRI增強檢查的具體內(nèi)容。1、我理解MRI增強檢查存在風險。2、我理解不同患者具有個體差異，存在以下風險：1）目前研究表明MRI造影劑具有良好的耐受性，全身毒副反應及局部不良反應較少發(fā)生，但極少數(shù)患者由于特異體質(zhì)或各種事先不能預知的原因，也有發(fā)生過敏或?qū)υ心I功能不全患者加重腎臟損害等副反應的可能性，現(xiàn)代醫(yī)學手段尚難預知。2）MRI增強掃描，由于注射器具有較高的壓力，當患者血管較細或較脆弱時，可能出現(xiàn)造影劑外漏入血管周圍組織間隙內(nèi)，引起疼痛等不適。3）除上述情況外，在檢查過程中有可能發(fā)生其他不能預料的意外情況，特別是

7、對于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。3、我理解既往有MRI造影劑過敏史，應提前告知醫(yī)生并禁止行增強檢查。4、我理解過敏反應多在注藥后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)，應在檢查結(jié)束30分鐘后再離開醫(yī)院，如出現(xiàn)上述風險應及時告知醫(yī)生。若離院后出現(xiàn)不適，應速在就近醫(yī)院診治。5、我理解如果出現(xiàn)MRI增強檢查的不良反應，醫(yī)生將積極給予相應處置，患者家屬應予以理解和配合。6、我理解MRI增強檢查過程中如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響檢查效果。7、我理解有嚴重的心臟病/心功能不全/肝腎功能不全/糖尿病/哮喘/甲狀腺功能亢進等疾病、高齡、過敏體質(zhì)、過度