放射科常用醫(yī)療知情同意書

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1、放射科常用醫(yī)療知情同意書1、CT增強(qiáng)檢查知情同意書XX醫(yī)院CT增強(qiáng)檢查知情同意書患者姓名性別年齡出生日期放射科號科室病床號病歷號/門診號CT增強(qiáng)檢查介紹在CT掃描中，當(dāng)病變組織與正常組織密度接近時，形成的CT圖像自然對比度低，病變組織不易顯示，這樣單純CT平掃容易遺漏病變；而CT增強(qiáng)掃描，是指經(jīng)靜脈注入含碘造影劑后再行掃描的技術(shù)，當(dāng)體內(nèi)注入造影劑后，不同的組織結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)，由于含碘造影劑的分布及數(shù)量都有不同，這樣病變組織和正常組織之間的圖像對比度增加，兩者之間的界線也較清晰，幫助發(fā)現(xiàn)平掃未顯示的病變、明確病變的范圍及邊界。另外CT增強(qiáng)掃描還有利于鑒別病變的良惡性，提高檢查的

2、敏感性和特異性。一般情況下，CT增強(qiáng)檢查是安全的。CT增強(qiáng)檢查潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我CT增強(qiáng)檢查期間可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的情況根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我CT增強(qiáng)檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解CT增強(qiáng)檢查存在風(fēng)險。2、我理解不同患者具有個體差異，存在以下風(fēng)險：1）CT增強(qiáng)檢查用的非離子型碘造影劑，安全性高，一般不會發(fā)生藥物反應(yīng)，但極少數(shù)患者由于特異體質(zhì)或各種事先不能預(yù)知的原因，可能發(fā)生過敏及腎功能損害等不良反應(yīng)，極少數(shù)嚴(yán)重者會危及生命，現(xiàn)代醫(yī)療手段尚難預(yù)知。不同程度的過敏反應(yīng)

3、具體表現(xiàn)有：①輕度反應(yīng)：蕁麻疹、頭痛頭暈、惡心嘔吐等；②中度反應(yīng)：口舌發(fā)麻、結(jié)膜充血、胸悶氣急、發(fā)音嘶啞等；③重度反應(yīng)：呼吸困難、血壓驟降、意識喪失、休克、呼吸心跳驟停等。2）CT增強(qiáng)掃描使用高壓注射器做靜脈團(tuán)注(即短時間內(nèi)快速大量注射)，當(dāng)患者血管較細(xì)小或較脆弱時，可能出現(xiàn)造影劑外漏入血管周圍組織間隙內(nèi)，引起局部水腫、疼痛，極少數(shù)嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部組織壞死等。3）除上述情況外，在檢查過程中有可能發(fā)生其他不能預(yù)料的意外情況，特別是對于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。3、我理解既往有碘造影劑過敏史，應(yīng)提前告知醫(yī)生并禁止使用增強(qiáng)檢查。4、我理解過敏反應(yīng)多在注藥后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)，

4、應(yīng)在檢查結(jié)束30分鐘后再離開醫(yī)院，如出現(xiàn)上述造影劑風(fēng)險應(yīng)及時告知醫(yī)生。若離院后出現(xiàn)不適，應(yīng)速在就近醫(yī)院診治。5、我理解9如果出現(xiàn)CT增強(qiáng)檢查的不良反應(yīng)，醫(yī)生將積極給予相應(yīng)處置，患者家屬應(yīng)予以理解和配合。6、我理解CT增強(qiáng)檢查過程中如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響檢查效果。7、我理解有嚴(yán)重的心臟病/心功能不全/肝腎功能不全/糖尿病/哮喘/甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病、高齡、過敏體質(zhì)、過度緊張焦慮的患者為CT增強(qiáng)檢查的高危人群，應(yīng)在檢查前充分告知醫(yī)師并慎重評估，應(yīng)有家屬或臨床醫(yī)生陪護(hù)，尤其是在夜班急診情況下。8、我理解由于疾病的復(fù)雜性及影像檢查的限度，CT增強(qiáng)檢查后仍有不能作出明確診

5、斷的可能性。特殊風(fēng)險或其它高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：患者知情選擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的CT增強(qiáng)檢查在使用造影劑過程中可能遇到的風(fēng)險、意外及事先不可預(yù)知的情況，并且解答了我關(guān)于增強(qiáng)檢查的相關(guān)問題。l我同意在檢查期間醫(yī)生可以根據(jù)我的具體情況對于檢查實施方案做出調(diào)整，一旦發(fā)生風(fēng)險及意外情況，本人授權(quán)醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。l我理解我的檢查方案的實施需要多位醫(yī)生和技術(shù)人員共同進(jìn)行。l我理解在檢查完成后應(yīng)補(bǔ)交增強(qiáng)造影相關(guān)費用。l我并未得到CT增強(qiáng)檢查百分之百明確診斷所患疾病的許諾。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其

6、授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的CT增強(qiáng)檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險并且解答了患者關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日92、MRI增強(qiáng)檢查知情同意書XX醫(yī)院MRI增強(qiáng)檢查知情同意書患者姓名性別年齡出生日期放射科號科室病床號病歷號/門診號MRI增強(qiáng)檢查介紹在MR掃描中，當(dāng)病變組織與正常組織信號強(qiáng)度接近時，形成的MR圖像自然對比度較低，病變組織不易顯示，這樣單純MR平掃容易遺漏小病變；而MR增強(qiáng)掃描，是指經(jīng)靜脈注入MRI的含釓造影劑后再行掃描的技術(shù)，當(dāng)體內(nèi)注入造影劑后，不同的組織結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)，由于含釓造影劑的分

7、布及數(shù)量都有不同，這樣病變組織和正常組織之間的圖像對比度增加，兩者之間的界線也較清晰，幫助發(fā)現(xiàn)平掃未顯示的病變、明確病變的范圍及邊界。另外MR增強(qiáng)掃描還有利于鑒別病變的良惡性，提高檢查的敏感性和特異性。一般情況下，MRI增強(qiáng)檢查是安全的。MRI增強(qiáng)檢查潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我MRI增強(qiáng)檢查期間可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的情況根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我MRI增強(qiáng)檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解MRI增強(qiáng)檢查存在風(fēng)