放射科常用醫(yī)療知情同意書

《放射科常用醫(yī)療知情同意書》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、放射科常用醫(yī)療知情同意書1、CT增強(qiáng)檢查知情同意書XX醫(yī)院CT增強(qiáng)檢查知情同意書患者姓名性別年齡出生日期放射科號(hào)科室病床號(hào)病歷號(hào)/門診號(hào)CT增強(qiáng)檢查介紹在CT掃描中，當(dāng)病變組織與正常組織密度接近時(shí)，形成的CT圖像自然對(duì)比度低，病變組織不易顯示，這樣單純CT平掃容易遺漏病變；而CT增強(qiáng)掃描，是指經(jīng)靜脈注入含碘造影劑后再行掃描的技術(shù)，當(dāng)體內(nèi)注入造影劑后，不同的組織結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)，由于含碘造影劑的分布及數(shù)量都有不同，這樣病變組織和正常組織之間的圖像對(duì)比度增加，兩者之間的界線也較清晰，幫助發(fā)現(xiàn)平掃未顯示的病變、明確病變的范圍及邊界。另外CT增強(qiáng)掃描還有利于鑒別病變的良惡性，提高檢查的

2、敏感性和特異性。一般情況下，CT增強(qiáng)檢查是安全的。CT增強(qiáng)檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我CT增強(qiáng)檢查期間可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的情況根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我CT增強(qiáng)檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解CT增強(qiáng)檢查存在風(fēng)險(xiǎn)。2、我理解不同患者具有個(gè)體差異，存在以下風(fēng)險(xiǎn)：1）CT增強(qiáng)檢查用的非離子型碘造影劑，安全性高，一般不會(huì)發(fā)生藥物反應(yīng)，但極少數(shù)患者由于特異體質(zhì)或各種事先不能預(yù)知的原因，可能發(fā)生過敏及腎功能損害等不良反應(yīng)，極少數(shù)嚴(yán)重者會(huì)危及生命，現(xiàn)代醫(yī)療手段尚難預(yù)知。不同程度的過敏反應(yīng)

3、具體表現(xiàn)有：①輕度反應(yīng)：蕁麻疹、頭痛頭暈、惡心嘔吐等；②中度反應(yīng)：口舌發(fā)麻、結(jié)膜充血、胸悶氣急、發(fā)音嘶啞等；③重度反應(yīng)：呼吸困難、血壓驟降、意識(shí)喪失、休克、呼吸心跳驟停等。2）CT增強(qiáng)掃描使用高壓注射器做靜脈團(tuán)注(即短時(shí)間內(nèi)快速大量注射)，當(dāng)患者血管較細(xì)小或較脆弱時(shí)，可能出現(xiàn)造影劑外漏入血管周圍組織間隙內(nèi)，引起局部水腫、疼痛，極少數(shù)嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部組織壞死等。3）除上述情況外，在檢查過程中有可能發(fā)生其他不能預(yù)料的意外情況，特別是對(duì)于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。3、我理解既往有碘造影劑過敏史，應(yīng)提前告知醫(yī)生并禁止使用增強(qiáng)檢查。4、我理解過敏反應(yīng)多在注藥后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)，

4、應(yīng)在檢查結(jié)束30分鐘后再離開醫(yī)院，如出現(xiàn)上述造影劑風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。若離院后出現(xiàn)不適，應(yīng)速在就近醫(yī)院診治。5、我理解9如果出現(xiàn)CT增強(qiáng)檢查的不良反應(yīng)，醫(yī)生將積極給予相應(yīng)處置，患者家屬應(yīng)予以理解和配合。6、我理解CT增強(qiáng)檢查過程中如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響檢查效果。7、我理解有嚴(yán)重的心臟病/心功能不全/肝腎功能不全/糖尿病/哮喘/甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病、高齡、過敏體質(zhì)、過度緊張焦慮的患者為CT增強(qiáng)檢查的高危人群，應(yīng)在檢查前充分告知醫(yī)師并慎重評(píng)估，應(yīng)有家屬或臨床醫(yī)生陪護(hù)，尤其是在夜班急診情況下。8、我理解由于疾病的復(fù)雜性及影像檢查的限度，CT增強(qiáng)檢查后仍有不能作出明確診

5、斷的可能性。特殊風(fēng)險(xiǎn)或其它高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：患者知情選擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的CT增強(qiáng)檢查在使用造影劑過程中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)、意外及事先不可預(yù)知的情況，并且解答了我關(guān)于增強(qiáng)檢查的相關(guān)問題。l我同意在檢查期間醫(yī)生可以根據(jù)我的具體情況對(duì)于檢查實(shí)施方案做出調(diào)整，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及意外情況，本人授權(quán)醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。l我理解我的檢查方案的實(shí)施需要多位醫(yī)生和技術(shù)人員共同進(jìn)行。l我理解在檢查完成后應(yīng)補(bǔ)交增強(qiáng)造影相關(guān)費(fèi)用。l我并未得到CT增強(qiáng)檢查百分之百明確診斷所患疾病的許諾。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其

6、授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的CT增強(qiáng)檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)并且解答了患者關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日92、MRI增強(qiáng)檢查知情同意書XX醫(yī)院MRI增強(qiáng)檢查知情同意書患者姓名性別年齡出生日期放射科號(hào)科室病床號(hào)病歷號(hào)/門診號(hào)MRI增強(qiáng)檢查介紹在MR掃描中，當(dāng)病變組織與正常組織信號(hào)強(qiáng)度接近時(shí)，形成的MR圖像自然對(duì)比度較低，病變組織不易顯示，這樣單純MR平掃容易遺漏小病變；而MR增強(qiáng)掃描，是指經(jīng)靜脈注入MRI的含釓造影劑后再行掃描的技術(shù)，當(dāng)體內(nèi)注入造影劑后，不同的組織結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)，由于含釓造影劑的分

7、布及數(shù)量都有不同，這樣病變組織和正常組織之間的圖像對(duì)比度增加，兩者之間的界線也較清晰，幫助發(fā)現(xiàn)平掃未顯示的病變、明確病變的范圍及邊界。另外MR增強(qiáng)掃描還有利于鑒別病變的良惡性，提高檢查的敏感性和特異性。一般情況下，MRI增強(qiáng)檢查是安全的。MRI增強(qiáng)檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我MRI增強(qiáng)檢查期間可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的情況根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我MRI增強(qiáng)檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解MRI增強(qiáng)檢查存在風(fēng)