科常用醫(yī)療知情同意書

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1、產(chǎn)科常用醫(yī)療知情同意書1、剖宮產(chǎn)知情同意書XX醫(yī)院剖宮產(chǎn)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)情況介紹和治療建議宮內(nèi)妊娠_____周、妊__產(chǎn)__、____位，估計(jì)胎兒情況_____，骨盆情況_______________，宮頸條件____________，其他情況______________________________。擬實(shí)施的醫(yī)療方案：手術(shù)方式_____________________________________________因____________________________________________

2、_原因，剖宮產(chǎn)中止妊娠。我了解剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科處理難產(chǎn)的手術(shù)方式，如無意外情況手術(shù)過程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性，產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。醫(yī)生將根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。剖宮產(chǎn)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下剖宮產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1）待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍有極個(gè)別情況

3、會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；2）根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；3）我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)（另附麻醉知情同意書）；4）我了解術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命；5）我了解術(shù)中存在損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官可能，如__________________；6）我了解發(fā)生宮內(nèi)感染，腹部及子宮切口感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成的風(fēng)險(xiǎn)；7）我了解脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼

4、吸衰竭，危及生命；8）我了解呼吸并發(fā)癥可能：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；9）我了解心臟并發(fā)癥可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；10）我了解術(shù)后腸道麻痹、腸粘連和腸梗阻的可能性；11）我了解尿路感染及腎衰可能；12）我了解血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞的可能；1313）我了解多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）發(fā)生可能；剖宮產(chǎn)兒因未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息及肺炎，新生兒面神經(jīng)損傷，新生兒缺氧缺血性腦病，新生兒窒息復(fù)蘇后遺留腦損害而出現(xiàn)智力損害、肢體功能障礙，新生兒窒息復(fù)蘇不成功致新生兒死亡

5、；我了解以上存在的可能性14）胎兒入盆深及胎頭浮動(dòng)者，術(shù)中可能需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)，此時(shí)兼有剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)的并發(fā)癥；15）剖宮產(chǎn)術(shù)后，如果產(chǎn)婦希望再次懷孕，需等兩年以后；16）剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕失敗，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)加大及瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。17）皮膚橫切口美觀，但可能出現(xiàn)胎兒娩出困難，增加窒息風(fēng)險(xiǎn)。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我剖宮產(chǎn)過程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了相關(guān)問題。

6、l我理解在手術(shù)過程中胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)及窒息可能，同意醫(yī)生對(duì)窒息新生兒進(jìn)行搶救，同意必要時(shí)轉(zhuǎn)入兒科治療。l我同意手術(shù)過程中使用產(chǎn)鉗娩出胎兒。我同意在分娩過程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的方式做出調(diào)整。l我理解我的分娩過程需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)胎盤、臍帶、流產(chǎn)胚胎、手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)死嬰進(jìn)行醫(yī)療處置；□同意進(jìn)行尸體解剖；□不同意進(jìn)行尸體解剖患者簽名簽名日期年月日患者配偶簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知

7、情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者分娩過程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于分娩的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日132、臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書XX醫(yī)院臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議因__________________________________________________，需行臍靜脈穿刺術(shù)。臍靜脈穿刺術(shù)是一項(xiàng)相對(duì)安全的中孕期有創(chuàng)性的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)?！酡倌氀?xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)

8、，制備染色體，行染色體核型分析，明確胎兒有無染色體異常；□②臍血細(xì)胞進(jìn)行生化、凝血功能、病毒學(xué)、免疫學(xué)指標(biāo)等檢查；□③對(duì)臍血細(xì)胞進(jìn)行DNA分析，明確胎兒有無單基因??；□④其他____________________________________________。臍靜脈穿刺術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)的介入性產(chǎn)前診斷技