腫瘤科常用醫(yī)療知情同意書(shū)

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1、骨腫瘤科常用醫(yī)療知情同意書(shū)1、骨盆腫瘤切除、人工假體重建術(shù)知情同意書(shū)XX醫(yī)院骨盆腫瘤切除、人工假體重建術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的側(cè)骨盆患有骨盆腫瘤，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。骨盆由髂骨、恥骨、坐骨組成，軟骨肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤、多發(fā)性骨髓瘤以及骨巨細(xì)胞瘤均好發(fā)于此。由于骨盆腫瘤的早期癥狀較少且較隱蔽,容易漏診和誤診;加之骨盆內(nèi)有重要臟器、血管和神經(jīng),故手術(shù)難度較大;此外骨盆是人體負(fù)重的重要部位,術(shù)后穩(wěn)定性的重建是需要解決的課題。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下骨盆腫瘤切除、人工假體重建術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)

2、術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1)術(shù)中出血、失血性休克、DIC甚至危及生命。2)為控制出血根據(jù)術(shù)中情況結(jié)扎單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈，或于術(shù)中術(shù)后通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，并可因此造成相應(yīng)區(qū)域器官組織缺血壞死等，產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥。3)有些病例可能需要多次手術(shù)治療。4)術(shù)中腫瘤與周?chē)M織粘連或侵犯致鄰近組織器官損傷：血管、神

3、經(jīng)、肌肉等；臟器損傷包括膀胱、輸尿管、腸管，子宮（女）、卵巢（女）等，需要修補(bǔ)或手術(shù)切除、腸造瘺術(shù)、輸尿管或膀胱造瘺術(shù)并引起相應(yīng)功能障礙。5)術(shù)中、術(shù)后骨折。6)術(shù)中腫瘤、髓腔內(nèi)操作及使用骨水泥導(dǎo)致肺栓塞等心肺并發(fā)癥。7)術(shù)中根據(jù)具體情況決定手術(shù)方式（包括因腫瘤侵犯重要血管神經(jīng)導(dǎo)致截肢）或終止手術(shù)。8)術(shù)后出血，必要時(shí)需二次手術(shù)止血。121)術(shù)后重要臟器功能失代償，引起呼衰，腎衰，心衰等臟器功能衰竭,腸道功能衰竭應(yīng)激性潰瘍等造成死亡可能。2)術(shù)后傷口感染、皮瓣壞死需清創(chuàng)手術(shù)。3)術(shù)后腹腔、盆腔等深部感染；尿瘺、糞瘺、陰道瘺長(zhǎng)期不愈，需二期行腸造瘺術(shù)、輸尿管或膀胱造瘺術(shù)、修補(bǔ)術(shù)。4)術(shù)后長(zhǎng)

4、期臥床引起肺部、泌尿系感染及心腦血管并發(fā)癥。5)手術(shù)后血液高凝狀態(tài)，肢體活動(dòng)減少，可能出現(xiàn)深靜脈血栓甚至肺栓塞的可能，嚴(yán)重時(shí)危及生命。6)如有假體或內(nèi)固定物，術(shù)后可松動(dòng)、脫出、折斷，損傷周?chē)鞴?，排異反?yīng)或感染，必要時(shí)二次翻修或手術(shù)取出。7)術(shù)后癥狀無(wú)緩解或緩解不滿(mǎn)意，肢體功能不佳，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，大小便、性功能障礙。8)術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。9)術(shù)后依病理結(jié)果采取進(jìn)一步治療措施。10)目前醫(yī)療技術(shù)水平所不能預(yù)知和解決的其它意外情況。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或

5、心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。1

6、2患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日122、骶骨腫瘤切除、內(nèi)固定術(shù)知情同意書(shū)XX醫(yī)院骶骨腫瘤切除、內(nèi)固定術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有骶骨腫瘤，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。骶骨最常見(jiàn)的腫瘤包括軟骨肉瘤、脊索瘤、神經(jīng)纖維瘤、骨巨細(xì)胞瘤以及轉(zhuǎn)移癌，常見(jiàn)的骶骨原發(fā)腫瘤一般生長(zhǎng)慢，病程長(zhǎng)，惡性程度雖然相對(duì)較低，易被誤診漏診，以

7、至于手術(shù)時(shí)，骶骨破壞已較廣泛，瘤體較大，盆腔臟器受壓較明顯。骶骨前方有盆腔大血管、骶前靜脈叢、直腸、膀胱以及骶神經(jīng)等重要臟器，骶骨腫瘤切除術(shù)往往具有顯露困難，出血多，易損傷盆腔臟器和腫瘤不易徹底切除等特點(diǎn)，腫瘤殘余極易術(shù)后復(fù)發(fā)。北京大學(xué)人民醫(yī)院骨腫瘤科是完成該手術(shù)最多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，每年百余例的骶骨腫瘤令西方學(xué)者瞠目。在多年的臨床工作中，我們也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，很多技術(shù)方法的應(yīng)用和推廣使手術(shù)成功率達(dá)到90%以上。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)