內(nèi)分泌科疾病常用醫(yī)療知情同意書(shū)

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1、內(nèi)分泌科疾病常用醫(yī)療知情同意書(shū)1、糖尿病診療知情同意書(shū)XX醫(yī)院糖尿病診療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有糖尿病及（并發(fā)癥），（伴發(fā)?。枰趦?nèi)分泌病房進(jìn)行化驗(yàn)檢查及治療。擬實(shí)施的醫(yī)療方案名稱(chēng)：（1）擬實(shí)施的檢查方案：1）一般常規(guī)化驗(yàn)檢查：血常規(guī)；尿常規(guī)；便常規(guī)＋潛血；生化7；電解質(zhì)；血沉；凝血分析；胸片；心電圖；腹部B超；乙肝2；抗-HCV；抗-HIV。2）糖尿病相關(guān)檢查：空腹胰島素；餐后2小時(shí)胰島素；空腹C肽；餐后2小時(shí)C肽；ICA；GAD抗體；糖化血紅蛋白；糖化血清白蛋白，尿白蛋白/肌酐；眼底照像；誘發(fā)

2、電位；膀胱B超；心電和心率變異監(jiān)測(cè)；頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈彩超；踝肱比；指端毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)；骨密度和骨代謝指標(biāo)測(cè)定；甲狀腺功能和相關(guān)抗體檢測(cè)。（2）擬實(shí)施的糖尿病治療措施：以中國(guó)糖尿病防治指南為依據(jù)，遵循個(gè)體化原則1）飲食控制：入院后醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師會(huì)根據(jù)患者的身高、體重和活動(dòng)量制定適合每個(gè)患者的治療方案（包括總熱量，糖、蛋白和脂肪的比例等），飲食控制是糖尿病控制最基本的治療手段。2）運(yùn)動(dòng)：住院期間根據(jù)病情進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，有助于控制血糖。3）降糖藥物的應(yīng)用：醫(yī)生會(huì)按照目前國(guó)內(nèi)的糖尿病治療指南，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況（住院后的檢查結(jié)果），選擇降糖藥物（

3、包括胰島素治療）。4）糖尿病教育：住院期間醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師會(huì)為患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的講解，有助于患者配合醫(yī)務(wù)人員獲得糖尿病的滿(mǎn)意控制。5）血糖監(jiān)測(cè)：住院期間進(jìn)行餐前，餐后2小時(shí)，睡前血糖檢測(cè)，有時(shí)需要檢測(cè)夜間血糖，為調(diào)整降糖藥物的種類(lèi)和劑量，提供直接依據(jù)。6）對(duì)伴發(fā)病如高血壓、血脂紊亂等的治療將依據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)疾病的防治指南制定醫(yī)療方案。7）并發(fā)癥的治療：主要目的是延緩并發(fā)癥的進(jìn)展，減少糖尿病致殘和致死的危險(xiǎn)。因糖尿病并發(fā)癥涉及到其它的器官和組織，有時(shí)需要其他專(zhuān)科的配合和支持。擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：3糖尿病是一種慢性的需要長(zhǎng)期治療和

4、監(jiān)控的代謝性疾病，長(zhǎng)期高血糖能引起大小血管和神經(jīng)病變，導(dǎo)致心臟、血管、腎臟、眼等器官的功能障礙。根據(jù)病因不同，糖尿病可以分為多個(gè)類(lèi)型，不同病因類(lèi)型、同一類(lèi)型的不同發(fā)展階段和伴隨疾病的不同使每個(gè)病人的病情存在差異；不同降糖藥物具有不同的作用機(jī)理，具有不同的適應(yīng)癥和禁忌證，只有對(duì)這些因素進(jìn)行綜合評(píng)估才能制定適合每個(gè)具體患者的最佳的治療方案，在必要的時(shí)候需要對(duì)某些檢查進(jìn)行復(fù)查以利于診療方案的調(diào)整。（1）一般常規(guī)化驗(yàn)檢查：主要目的是了解患者的一般健康狀況，發(fā)現(xiàn)與糖尿病病因分型和降糖藥物選擇密切相關(guān)的潛在的伴隨疾病。（2）糖尿病相關(guān)檢查：測(cè)定空腹胰島素

5、、餐后2小時(shí)胰島素、空腹C肽、餐后2小時(shí)C肽評(píng)估胰島B細(xì)胞功能；測(cè)定胰島細(xì)胞抗體（ICA）和谷氨酸脫羧酶抗體（GAD抗體）為1型糖尿病診斷提供依據(jù)；測(cè)定糖化血紅蛋白和糖化血清白蛋白了解患者近2-3月或2-3周血糖控制情況；測(cè)定尿白蛋白/肌酐（3次）了解腎臟受損情況；眼底照像了解有無(wú)視網(wǎng)膜病變；誘發(fā)電位了解是否存在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；膀胱B超了解是否存在糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致的膀胱功能失調(diào)；心電和心率變異監(jiān)測(cè)了解是否存在嚴(yán)重的心律失常；頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈彩超、踝肱比了解是否存在外周大血管病變；指端毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)，了解血糖的變化。骨密度測(cè)定為骨質(zhì)疏松

6、的診斷提供依據(jù)，骨代謝指標(biāo)的測(cè)定有助于指導(dǎo)抗骨質(zhì)疏松藥物的選擇；甲狀腺功能監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的甲狀腺疾病。（3）糖尿病患者數(shù)據(jù)庫(kù)和生物樣本庫(kù)的建立及其意義：糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)理至今沒(méi)有徹底弄清，現(xiàn)有的治療措施還不能根治糖尿病或阻止糖尿病的進(jìn)展。我們還需要對(duì)糖尿病和其并發(fā)癥的病因和發(fā)生規(guī)律進(jìn)行更深入的研究并在此基礎(chǔ)上找到更好的治療糖尿病和其并發(fā)癥的方法。糖尿病患者住院期間進(jìn)行的檢查（包括病史，體檢，化驗(yàn)和器械檢查）會(huì)產(chǎn)生大量醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)；患者住院期間的生物樣本（包括血液和尿液）進(jìn)行醫(yī)療相關(guān)的檢測(cè)后會(huì)剩余部分樣本（通常作為醫(yī)療垃圾被銷(xiāo)毀），將這

7、些剩余樣本進(jìn)行收集儲(chǔ)存，供今后研究分析所用是一種經(jīng)濟(jì)有效的途徑。綜合分析研究這些醫(yī)學(xué)資源對(duì)于研究糖尿病的病因（包括遺傳和環(huán)境因素）、發(fā)病機(jī)理、疾病的發(fā)展規(guī)律、各項(xiàng)治療措施的評(píng)價(jià)有非常重要的意義?；颊叩纳飿颖緦⒁詳?shù)碼標(biāo)記，以血清和DNA（一種從血液中提取的遺傳物質(zhì)，將被用于今后的糖尿病遺傳學(xué)研究）形式長(zhǎng)期存放在北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室，直到用完為至。所有用于識(shí)別患者身份的信息將被嚴(yán)格保密?；颊咛峁┥飿颖臼亲栽傅?，完全是為糖尿病科學(xué)研究提供支持，拒絕提供生物樣本的患者所得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不會(huì)受到任何影響診療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我針對(duì)糖尿

8、病及其并發(fā)癥可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的診療方案根據(jù)不同病人的情況可能有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我疾病診療的具體內(nèi)容，如果