內(nèi)分泌科疾病常用醫(yī)療知情同意書

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1、內(nèi)分泌科疾病常用醫(yī)療知情同意書1、糖尿病診療知情同意書XX醫(yī)院糖尿病診療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有糖尿病及（并發(fā)癥），（伴發(fā)?。?，需要在內(nèi)分泌病房進行化驗檢查及治療。擬實施的醫(yī)療方案名稱：（1）擬實施的檢查方案：1）一般常規(guī)化驗檢查：血常規(guī)；尿常規(guī)；便常規(guī)＋潛血；生化7；電解質(zhì)；血沉；凝血分析；胸片；心電圖；腹部B超；乙肝2；抗-HCV；抗-HIV。2）糖尿病相關(guān)檢查：空腹胰島素；餐后2小時胰島素；空腹C肽；餐后2小時C肽；ICA；GAD抗體；糖化血紅蛋白；糖化血清白蛋白，尿白蛋白/肌酐；眼底照像；誘發(fā)

2、電位；膀胱B超；心電和心率變異監(jiān)測；頸動脈和下肢動脈彩超；踝肱比；指端毛細血管血糖監(jiān)測；骨密度和骨代謝指標測定；甲狀腺功能和相關(guān)抗體檢測。（2）擬實施的糖尿病治療措施：以中國糖尿病防治指南為依據(jù)，遵循個體化原則1）飲食控制：入院后醫(yī)生和營養(yǎng)師會根據(jù)患者的身高、體重和活動量制定適合每個患者的治療方案（包括總熱量，糖、蛋白和脂肪的比例等），飲食控制是糖尿病控制最基本的治療手段。2）運動：住院期間根據(jù)病情進行適當?shù)倪\動，有助于控制血糖。3）降糖藥物的應(yīng)用：醫(yī)生會按照目前國內(nèi)的糖尿病治療指南，根據(jù)每個患者的具體情況（住院后的檢查結(jié)果），選擇降糖藥物（

3、包括胰島素治療）。4）糖尿病教育：住院期間醫(yī)生、護士和營養(yǎng)師會為患者進行糖尿病相關(guān)知識的講解，有助于患者配合醫(yī)務(wù)人員獲得糖尿病的滿意控制。5）血糖監(jiān)測：住院期間進行餐前，餐后2小時，睡前血糖檢測，有時需要檢測夜間血糖，為調(diào)整降糖藥物的種類和劑量，提供直接依據(jù)。6）對伴發(fā)病如高血壓、血脂紊亂等的治療將依據(jù)國內(nèi)相關(guān)疾病的防治指南制定醫(yī)療方案。7）并發(fā)癥的治療：主要目的是延緩并發(fā)癥的進展，減少糖尿病致殘和致死的危險。因糖尿病并發(fā)癥涉及到其它的器官和組織，有時需要其他?？频呐浜虾椭С帧M實施醫(yī)療方案的目的及預期效果：3糖尿病是一種慢性的需要長期治療和

4、監(jiān)控的代謝性疾病，長期高血糖能引起大小血管和神經(jīng)病變，導致心臟、血管、腎臟、眼等器官的功能障礙。根據(jù)病因不同，糖尿病可以分為多個類型，不同病因類型、同一類型的不同發(fā)展階段和伴隨疾病的不同使每個病人的病情存在差異；不同降糖藥物具有不同的作用機理，具有不同的適應(yīng)癥和禁忌證，只有對這些因素進行綜合評估才能制定適合每個具體患者的最佳的治療方案，在必要的時候需要對某些檢查進行復查以利于診療方案的調(diào)整。（1）一般常規(guī)化驗檢查：主要目的是了解患者的一般健康狀況，發(fā)現(xiàn)與糖尿病病因分型和降糖藥物選擇密切相關(guān)的潛在的伴隨疾病。（2）糖尿病相關(guān)檢查：測定空腹胰島素

5、、餐后2小時胰島素、空腹C肽、餐后2小時C肽評估胰島B細胞功能；測定胰島細胞抗體（ICA）和谷氨酸脫羧酶抗體（GAD抗體）為1型糖尿病診斷提供依據(jù)；測定糖化血紅蛋白和糖化血清白蛋白了解患者近2-3月或2-3周血糖控制情況；測定尿白蛋白/肌酐（3次）了解腎臟受損情況；眼底照像了解有無視網(wǎng)膜病變；誘發(fā)電位了解是否存在糖尿病周圍神經(jīng)病變；膀胱B超了解是否存在糖尿病神經(jīng)病變導致的膀胱功能失調(diào)；心電和心率變異監(jiān)測了解是否存在嚴重的心律失常；頸動脈和下肢動脈彩超、踝肱比了解是否存在外周大血管病變；指端毛細血管血糖監(jiān)測，了解血糖的變化。骨密度測定為骨質(zhì)疏松

6、的診斷提供依據(jù)，骨代謝指標的測定有助于指導抗骨質(zhì)疏松藥物的選擇；甲狀腺功能監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)同時存在的甲狀腺疾病。（3）糖尿病患者數(shù)據(jù)庫和生物樣本庫的建立及其意義：糖尿病的病因和發(fā)病機理至今沒有徹底弄清，現(xiàn)有的治療措施還不能根治糖尿病或阻止糖尿病的進展。我們還需要對糖尿病和其并發(fā)癥的病因和發(fā)生規(guī)律進行更深入的研究并在此基礎(chǔ)上找到更好的治療糖尿病和其并發(fā)癥的方法。糖尿病患者住院期間進行的檢查（包括病史，體檢，化驗和器械檢查）會產(chǎn)生大量醫(yī)學數(shù)據(jù)；患者住院期間的生物樣本（包括血液和尿液）進行醫(yī)療相關(guān)的檢測后會剩余部分樣本（通常作為醫(yī)療垃圾被銷毀），將這

7、些剩余樣本進行收集儲存，供今后研究分析所用是一種經(jīng)濟有效的途徑。綜合分析研究這些醫(yī)學資源對于研究糖尿病的病因（包括遺傳和環(huán)境因素）、發(fā)病機理、疾病的發(fā)展規(guī)律、各項治療措施的評價有非常重要的意義?；颊叩纳飿颖緦⒁詳?shù)碼標記，以血清和DNA（一種從血液中提取的遺傳物質(zhì)，將被用于今后的糖尿病遺傳學研究）形式長期存放在北京大學人民醫(yī)院內(nèi)分泌實驗室，直到用完為至。所有用于識別患者身份的信息將被嚴格保密?；颊咛峁┥飿颖臼亲栽傅?，完全是為糖尿病科學研究提供支持，拒絕提供生物樣本的患者所得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不會受到任何影響診療潛在風險和對策醫(yī)生告知我針對糖尿

8、病及其并發(fā)癥可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的診療方案根據(jù)不同病人的情況可能有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我疾病診療的具體內(nèi)容，如果