婦科常用醫(yī)療知情同意書(shū)

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1、婦科常用醫(yī)療知情同意書(shū)1、婦科檢查/治療知情同意書(shū)XX醫(yī)院婦科檢查/治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有或可疑疾病，需要在麻醉下進(jìn)行檢查/治療。其目的和預(yù)期效果是：女性生殖器官活組織檢查是自生殖器官病變處或可疑部位取小部分組織作病理學(xué)檢查，簡(jiǎn)稱活檢。絕大多數(shù)活檢可以作為診斷的最可靠依據(jù)。常用的檢查/治療有局部活組織檢查（外陰、陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜）、宮頸Leep刀切除、宮頸息肉的摘除術(shù)、宮頸的物理治療、經(jīng)腹壁腹腔穿刺檢查、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下婦科檢查/治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有

2、些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1)術(shù)中出血；2)繼發(fā)感染；3)因該操作是醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，因此，有可能所取組織沒(méi)有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能；4)經(jīng)腹壁腹腔穿刺檢查、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)等可能會(huì)造成盆腹腔臟器如腸道損傷等。2.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根

3、據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：15一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查/治療方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢查/治療的相關(guān)問(wèn)題。l我同意在檢查/治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的檢查/治療方式做出調(diào)整。l我理解我的檢查/治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到檢查/治療百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)檢查/治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽

4、署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的檢查/治療方式、此次檢查/治療及檢查/治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次檢查/治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日152、婦科手術(shù)知情同意書(shū)XX醫(yī)院婦科手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與

5、我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克、心律失常等，危及生命；2)術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命；3)術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；4)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（輸尿管、膀胱、腸管）；5)傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開(kāi)、不愈合，及手術(shù)并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺、輸尿

6、管及膀胱損傷、腸損傷、血管損傷等；6)脂肪、癌組織栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；7)呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸、肺栓塞、播散性血管內(nèi)凝血（DIC）等；8)心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；9)尿路感染及腎衰；10)腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；11)精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其它精神問(wèn)題；12)因高血壓、冠心病等服用對(duì)凝血系統(tǒng)有影響的藥物，如阿司匹林等，易出現(xiàn)術(shù)中出血或術(shù)后下肢靜脈血栓，甚至發(fā)生肺栓塞，導(dǎo)致死亡；13)除上述情況外，尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，

7、如：4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。15特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生

8、可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理