婦科檢查治療知情同意書

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1、婁底名揚醫(yī)院婦科檢查/治療知情同意書科室床號住院號患者姓名性別年齡疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有或可疑疾病，需要在麻醉下進行檢查/治療。其目的和預期效果是：女性生殖器官活組織檢查是自生殖器官病變處或可疑部位取小部分組織作病理學檢查，簡稱活檢。絕大多數活檢可以作為診斷的最可靠依據。常用的檢查/治療有局部活組織檢查（外陰、陰道、宮頸、子宮內膜）、宮頸Leep刀切除、宮頸息肉的摘除術、宮頸的物理治療、經腹壁腹腔穿刺檢查、經陰道后穹窿穿刺術。手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下婦科檢查/治療可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我

2、可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此手術可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：①術中出血；②繼發(fā)感染；③因該操作是醫(yī)生根據臨床經驗進行，因此，有可能所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能；④經腹壁腹腔穿刺檢查、經陰道后穹窿穿刺術等可能會造成盆腹腔臟器如腸道損傷等。2.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇①我的醫(yī)生已經告知我將要進行

3、的檢查/治療方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次檢查/治療的相關問題。②我同意在檢查/治療中醫(yī)生可以根據病情對預定的檢查/治療方式做出調整。③我理解我的檢查/治療需要多位醫(yī)生共同進行。④我并未得到檢查/治療百分之百成功的許諾。⑤我授權醫(yī)師對檢查/治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；挤胶灻灻掌谀暝氯蔗t(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的檢查/治療方式、此次檢查/治療及檢查/治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次檢查/治療的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日婁底名揚醫(yī)院婦科

4、手術知情同意書科室床號住院號患者姓名性別年齡疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患有，需要在麻醉下進行手術。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：⑴麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克、心律失常等，危及生命；⑵術中、術后大出血，嚴重者可致休克，子宮切

5、除，危及生命；⑶術中因解剖位置及關系變異變更術式；⑷術中損傷神經、血管及鄰近器官（輸尿管、膀胱、腸管）；⑸傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開、不愈合，及手術并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺、輸尿管及膀胱損傷、腸損傷、血管損傷等；⑹脂肪、癌組織栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；⑺呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸、肺栓塞、播散性血管內凝血（DIC）等；⑻心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；⑼尿路感染及腎衰；⑽腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；⑾精神并發(fā)癥：手術后精神病及其它精神問題；⑿因高血壓、冠心病等服用對凝血系統(tǒng)有影響的藥物，如阿司匹林等，易出現術中出血或術后

6、下肢靜脈血栓，甚至發(fā)生肺栓塞，導致死亡；除上述情況外，尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如：4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的

7、其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l我并未得到手術百分之百成功的許諾。l我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及