婦科檢查、治療知情同意書

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1、1、婦科檢查/治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科檢查/治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有或可疑疾病，需要在麻醉下進(jìn)行檢查/治療。其目的和預(yù)期效果是：女性生殖器官活組織檢查是自生殖器官病變處或可疑部位取小部分組織作病理學(xué)檢查，簡稱活檢。絕大多數(shù)活檢可以作為診斷的最可靠依據(jù)。常用的檢查/治療有局部活組織檢查（外陰、陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜）、宮頸Leep刀切除、宮頸息肉的摘除術(shù)、宮頸的物理治療、經(jīng)腹壁腹腔穿刺檢查、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下婦科檢查/治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)

2、不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1)術(shù)中出血；2)繼發(fā)感染；3)因該操作是醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，因此，有可能所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能；4)經(jīng)腹壁腹腔穿刺檢查、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)等可能會(huì)造成盆腹腔臟器如腸道損傷等。2.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取

3、積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查/治療方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢查/治療的相關(guān)問題。l我同意在檢查/治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的檢查/治療方式做出調(diào)整。l我理解我的檢查/治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到檢查/治療百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)檢查/治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的檢查/治療

4、方式、此次檢查/治療及檢查/治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次檢查/治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日