肺栓塞診治指南.ppt

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1、肺栓塞診治指南臨床遇到的問(wèn)題1.如何發(fā)現(xiàn)患者有肺栓塞？2.到底要溶栓還是單純抗凝？3.使用普通肝素還是低分子量肝素鈉？4.抗凝劑（肝素、華法林）怎么應(yīng)用？5.療程（3、6、12月？終生？）6.多少天要監(jiān)測(cè)凝血功能？基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;栓子為血栓者為肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),血栓來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)類型,即通常所稱肺栓塞PTE流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見(jiàn)病、多發(fā)病）；高病死率（如未

2、及時(shí)診治）；高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率高誤診率（癥狀缺乏特異性、確診需特殊的檢查技術(shù)）危險(xiǎn)因素即VTE的危險(xiǎn)因素：任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)的因素分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。繼發(fā)危險(xiǎn)因素高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動(dòng)靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)骨折和創(chuàng)傷肥胖血液粘度高心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥糖尿病長(zhǎng)途旅行植入人工假體等肺栓塞病理生理血栓來(lái)源下腔靜脈徑路：最多見(jiàn)上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣

3、/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺泡肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加2014版病理生理過(guò)程如圖因此，心源性休克和低血壓是判斷肺栓塞嚴(yán)重程度重要而簡(jiǎn)單的臨床指標(biāo)臨床表現(xiàn)癥狀：表現(xiàn)多樣、輕重不一、缺乏特異性不明原因的呼吸困難及氣促，最多見(jiàn)。胸痛（胸膜炎性胸痛、心絞痛樣疼痛）咯血暈厥:可為唯一或首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)1.不明原因的呼吸困難；2.胸痛3.暈厥4.煩躁不安、驚恐、瀕

4、死感5.咯血6.咳嗽、心悸*典型的有“呼吸困難、咯血、胸痛”—肺栓塞的三聯(lián)征猝死（可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)喪失、心跳、呼吸停止）臨床表現(xiàn)體征:呼吸急促哮鳴音細(xì)濕羅音呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征發(fā)熱肺栓塞臨床表現(xiàn)（如表），其中紅色是08年數(shù)據(jù)，黑色是14年數(shù)據(jù)臨床表現(xiàn)體征:1.心動(dòng)過(guò)速2.血壓變化，重者血壓下降、休克3.頸靜脈充盈怒張或異常搏動(dòng)4.P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音DVT臨床表現(xiàn)1.患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛2.淺靜脈擴(kuò)張3.皮膚色素沉著4.行走后患肢易疲勞或腫脹加重5.DVT也可完全無(wú)癥狀、體征輔助檢查常規(guī)篩選檢查:動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dime

5、r）動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹YP(A-a)O2（肺泡-動(dòng)脈氧分壓差）增大正常值：5-15mmHg低碳酸血癥PH升高***也可完全正常血漿D-二聚體敏感性高:92%-100%低于500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假陰性結(jié)果特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病****需注意的是，指南指出，對(duì)D-二聚體在年齡＞50歲的人群中，需進(jìn)行年齡矯正，即測(cè)定值+加上年齡×10心電圖SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯ECG示SIQIIITIIII導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4①Q(mào)RS波群時(shí)

6、限≥0.12s；②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR′型或M型，此為最具特征性的改變；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)限≥0.04s超聲檢查心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，肺動(dòng)脈壓增高外周血管超聲靜脈被壓陷或靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)(DVT的直接征象)；下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲(間接征象)胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大特殊影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯

7、像）螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影（PAA）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）螺旋CT是目前最常用的PTE確診手段。CTPA能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。CTPA直接征象為：肺動(dòng)脈充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽(yáng)性可確診PTE間接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度