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1、肺血栓栓塞癥1定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE?？蓪Х涡牟?15%發(fā)生梗死深靜脈血栓形成(DVT)2流行病學西方:0.5中國:少見病，原因：診斷手段CTA普及診斷越來越多‰3高危人群：1重大手術(shù)后。（搭橋）2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、）3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）4下肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)。5長期臥床不起。6妊
2、娠和產(chǎn)后。7其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。4病理與病理生理50~90%來源于下肢深靜脈多部位多見栓子多發(fā)阻塞導致機械阻塞，肺動脈高壓，肺心病神經(jīng)體液因素導致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓5臨床癥狀癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：1、呼吸困難；2、胸痛；3、暈厥；4、煩躁5、咯血；6、咳嗽；心悸6體征：一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等
3、。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹(比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。7輔助檢查：一、血氣分析，D二聚體強陽性(>500mg／l)；PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動脈高壓而出現(xiàn)相應的影像學改變(見肺源性心臟病)。8三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I導聯(lián)s波加深，III導聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多
4、于發(fā)病后5—24小時內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。91011四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。12七、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對亞段以上的病變的陽性率＞95％。V／Q顯像的表現(xiàn)可分為(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)；(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注
5、均缺損，可能是肺實質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。13八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；2、準備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢查：1、血管超聲多普勒檢查2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。14診斷一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血
6、等肺梗塞三聯(lián)征。3.不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。15二、對可疑的病人作進一步檢查(如上述)。如經(jīng)薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強掃描，或ECT(肺通氣／灌注掃描)，不能確診或排涂PE者，應爭取進一步做肺動脈造影。三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動脈瘤裂等疾病鑒別。16鑒別診斷一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、胸腔積液六、暈厥七、休克17臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥1、大面積PTE：休克、低血壓2
7、、非大面積PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓1、肺動脈高壓2、肺心病18急性肺栓塞的治療一、急救措施l.一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。19二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重高血壓等。2
