ESC急性肺栓塞診治指南ppt課件

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1、ESC急性肺栓塞診治指南1基本概念易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長時(shí)間腔靜脈濾器植入指征慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）2014ESC指南EuropeanHeartJ,20142基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmo

2、narythrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。3基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE.4基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10

3、％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。5靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）骨折（髖部或腿）?髖或膝關(guān)節(jié)置換?普外科大手術(shù)?大創(chuàng)傷?脊髓損傷?弱易患因素（OR＜2）臥床＞3天?久坐不動(dòng)（如長途車或空中旅行）?年齡增長?腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）?肥胖?懷孕/產(chǎn)前?靜脈曲張?易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)?中

4、心靜脈置管?化療?慢性心衰或呼衰?激素替代治療?惡性腫瘤?口服避孕藥治療?中風(fēng)發(fā)作?懷孕/產(chǎn)后?既往下肢靜脈血栓?血栓形成傾向?6肺栓塞的自然病程PE50~90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)7肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀確診排除呼

5、吸困難80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%暈厥19％11%體征確診排除呼吸加快70％68%心動(dòng)過速26％23%DVT體征26％10%發(fā)熱7％17%面色蒼白11％9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%8肺栓塞診斷方法D-D二聚體靜脈加壓超聲(CUS)肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動(dòng)脈造影（或CTPA）心臟超聲9APE診療流程臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀3

6、診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.010APE診療流程肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（PESI）年齡>551分腫瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脈搏≥110次/分1分收縮壓＜100mmHg1分動(dòng)脈血氧飽和度＜90%1分11急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)臨床特征休克低血壓a右心室功能不全????超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大BNP或NT-proBNP升高右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物????心臟肌鈣蛋白T或I陽性a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mm

7、Hg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。APE診療流程12可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行CTPA檢查否是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷CTPA不增加增加陽性陰性具備CTPA檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略113可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）低度或中度可能高度可能D－二聚體CTPA陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療CTPA不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原

8、因無肺栓塞有肺栓塞不治療治療診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞診斷流程14PE治療策略15PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療容栓治療抗凝治療肺