2008年esc急性肺栓塞診治指南

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1、2008ESC急性肺栓塞診治指南EuropeanHeartJ2008；29：2276-2315基本概念易患因素危險分層診斷策略溶栓治療抗凝治療2008ESC指南EuropeanHeartJ,2008,29:2276-2315推薦類別I類:已證實和(或)一致認為某診療措施有益、有用和有效。II類:關于某診療措施有用性和有效性的證據尚不一致或存在不同觀點。其中IIa類:傾向于有用和(或)有效;IIb類:尚不能充分說明有用和有效。III類:已證實或一致認為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。證據水平的分級A級為證據來自多項隨機對照臨床試驗或薈萃分析；B級為證據來自單項隨

2、機對照臨床試驗或非隨機研究；C級為證據來自小型研究和(或)專家共識基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動脈病變基礎上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別?；靖拍罘?/p>

3、梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關環(huán)境相關強易患因素（OR＞10）骨折（髖部或腿）?髖或膝關節(jié)置換?普外科大手術?大創(chuàng)傷?脊髓損傷?弱易患因素（OR＜2）臥床＞3天?久坐不動（如長途車或空中旅行）?年齡增長?腹腔鏡手術（如膽囊切除術）?肥胖

4、?懷孕/產前?靜脈曲張?易患因素患者相關環(huán)境相關中等易患因素（OR2－9）膝關節(jié)鏡手術?中心靜脈置管?化療?慢性心衰或呼衰?激素替代治療?惡性腫瘤?口服避孕藥治療?中風發(fā)作?懷孕/產后?既往下肢靜脈血栓?血栓形成傾向?Circulation2003,107(23Suppl.1):19肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經抗凝治療

5、的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個月內復發(fā)臨床表現(xiàn)不明原因的呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安咯血咳嗽心悸2000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。

6、原因：急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關系。急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關。2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標臨床特征休克低血壓a右心室功能不全????超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴大BNP或NT-proBNP升高右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物????心臟肌鈣蛋白T或I陽性a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風險危險分層指標推薦

7、治療臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷（休克或低血壓）高危+aa溶栓或栓子切除術(>15%)中危－++(3％-15％)－+－住院治療－－+低危(<1%)－－－早期出院或院外治療非高危a:當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀確診排除呼吸困難80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%暈厥19％11%體征確診排除呼吸加快70％68%心動過速26％23%DVT體征26％10%發(fā)熱7％17%面色