經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù).doc

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1、任何經(jīng)鼻內(nèi)鏡的顱底操作都可以分為和傳統(tǒng)開顱顱底手術(shù)相同的三個(gè)階段：1.開顱（顯露），2.核心過(guò)程（切除腫瘤），3.重建（關(guān)顱）。筆者的鼻科同事進(jìn)行第一步和第三步操作，并且在切除腫瘤的階段持鏡。重要的是，團(tuán)隊(duì)協(xié)作和相互學(xué)習(xí)可以提高為患者治療的水平。每一階段都有一套不同的目標(biāo)和技術(shù)要求。本章將討論雙鼻腔雙手內(nèi)鏡顱底手術(shù)每一階段的手術(shù)技巧和設(shè)備等基本知識(shí)。其他章節(jié)將對(duì)不同病種進(jìn)行具體闡述。標(biāo)準(zhǔn)的主要手術(shù)團(tuán)隊(duì)由一名鼻科和一名神經(jīng)外科醫(yī)生組成?；颊哐雠P位，氣管插管全身麻醉，頭部放在凝膠頭圈或者其他類似的不固定頭部的頭架上?；颊呙娌繌陌l(fā)際到上唇需要消毒，鋪巾時(shí)顯露前

2、額、眼睛（用Tegaderm覆蓋保護(hù)）、鼻子和上唇。作為每一例內(nèi)鏡顱底外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)部分，筆者使用頜面部薄層CT進(jìn)行導(dǎo)航。參考坐標(biāo)系貼在前額，并以面部注冊(cè)圖像。一臺(tái)用來(lái)顯示內(nèi)鏡視頻輸出的高清顯示器，可以放在手術(shù)床的任意一側(cè)，供手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員觀看。圖1.上圖展示的是內(nèi)鏡顱底手術(shù)手術(shù)室的設(shè)置。這樣的方案適合右利手的外科醫(yī)生站在患者右側(cè)。請(qǐng)注意兩個(gè)顯示器交叉放置在兩個(gè)術(shù)者面前，導(dǎo)航的顯示器放置在確保進(jìn)行手術(shù)操作的神經(jīng)外科醫(yī)生能夠看到的位置。患者的頭部向術(shù)者一側(cè)旋轉(zhuǎn)30度，這樣手術(shù)醫(yī)生就不用向患者方向傾斜。注意麻醉醫(yī)生的位置。神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)病變與中線的相對(duì)位置通

3、過(guò)雙側(cè)鼻腔進(jìn)行手術(shù)。筆者非常喜歡“對(duì)角線”的方法。如下圖所示，內(nèi)鏡保持在病人的右鼻腔，瞄準(zhǔn)左側(cè)操作區(qū)域。一般而言，吸引器和內(nèi)鏡放置在同一側(cè)鼻腔，并且內(nèi)鏡在吸引器的上方，這樣在另一側(cè)鼻腔使用剝離器時(shí)，手術(shù)器械互相干擾的風(fēng)險(xiǎn)最小化，而手術(shù)自由度和可操作性最大化。?圖2.?左利手神經(jīng)外科醫(yī)生的手術(shù)室方案。設(shè)置原則類似于圖1的說(shuō)明。其他團(tuán)隊(duì)更喜歡讓外科醫(yī)生站在病人的右側(cè)，鼻科醫(yī)生則在神經(jīng)外科醫(yī)生同側(cè)靠近病人頭部的位置。?圖3.另一種手術(shù)室方案可以允許鼻科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生站在病人的同側(cè)。這種方案的優(yōu)勢(shì)在于兩位外科醫(yī)生都不需要傾斜身體越過(guò)病人（上圖）。如果必要的話

4、，鼻科醫(yī)生可以將其左手放置在病人頭部休息，用左手大拇指穩(wěn)定內(nèi)鏡，?容易將注意力集中在監(jiān)視器上（下圖），或者幫助沖洗術(shù)野。?鼻科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)的第一階段操作時(shí)，由于中鼻甲限制暴露，可以將其向外側(cè)折斷，但不要切除。這時(shí)可以看到蝶竇開口。通常從右側(cè)開始，用切吸器切除上鼻甲、擴(kuò)大蝶竇開口行蝶竇切開術(shù)。如果需要鼻中隔粘膜瓣，對(duì)于大多數(shù)病例，典型的做法是制作粘膜瓣并將其放在鼻咽部，如果是斜坡腫瘤，粘膜瓣則放在上頜竇。?筆者認(rèn)為CT引導(dǎo)的導(dǎo)航在手術(shù)時(shí)有助于辨認(rèn)變異的鼻竇和不典型的骨性標(biāo)志，特別是避免不慎開放顱底。使用吸切器或其他方法行雙側(cè)蝶竇切開和后部鼻中隔切除并連接。

5、其前方的的界限根據(jù)病變性質(zhì)和其在矢狀位的范圍而定。一般來(lái)說(shuō)，只要鼻中隔切除的范圍不超過(guò)中鼻甲前緣，病人一般不會(huì)有明顯的并發(fā)癥。在中鼻甲前緣向后，術(shù)者可以用30度鏡打開后組篩竇氣房，如果需要在冠狀位向兩側(cè)擴(kuò)展，可以切除中鼻甲并打開上頜竇。用咬骨鉗咬除蝶骨嘴，擴(kuò)大切除蝶竇直達(dá)蝶竇頂部、蝶竇底部和眶尖，顯露外側(cè)的視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩，器械才能到達(dá)手術(shù)目標(biāo)位置的周圍。例如，一個(gè)完全鞍內(nèi)型的腫瘤，骨質(zhì)顯露范圍應(yīng)滿足將吸引器放置到斜坡隱窩。核心過(guò)程（磨除骨質(zhì)和切除腫瘤）在這一步驟，手術(shù)團(tuán)隊(duì)由兩名外科醫(yī)生組成。神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該讓身體處在最符合人體工程學(xué)的位置，用其優(yōu)勢(shì)手

6、，開始顱底手術(shù)。在病人鼻內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的操作方案稱為“三手技術(shù)”。神經(jīng)外科醫(yī)生用優(yōu)勢(shì)手持器械在病人的對(duì)側(cè)鼻腔操作（比如右利手在病人的左側(cè)鼻腔操作）；吸引器放在另外一側(cè)鼻腔。標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡位置應(yīng)該和吸引器在同一側(cè)鼻腔。通常，內(nèi)鏡保持在吸引器工作區(qū)域的上方，以避免器械互相干擾（“刀劍”效應(yīng)）。當(dāng)病人鼻腔狹窄或者在較粗的器械進(jìn)入時(shí)，內(nèi)鏡應(yīng)該稍稍撤回，目的是讓手術(shù)區(qū)域內(nèi)所有器械能無(wú)障礙操作。內(nèi)鏡沖洗裝置如Endoscrub的使用，對(duì)于保持術(shù)野清晰是非常關(guān)鍵的。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)原則與顯微鏡輔助的顯微外科手術(shù)類似，除了以下少數(shù)例外：1.在顯微鏡輔助的顯微外科手術(shù)中，槍式器械可以使術(shù)者的

7、手保持在顯微鏡視線之外。這種軸心偏移的設(shè)計(jì)對(duì)于攝像頭位于術(shù)野內(nèi)的內(nèi)鏡裝置，產(chǎn)生的效果是相反的，它限制了手術(shù)器械旋轉(zhuǎn)的能力。因此，已經(jīng)有了適應(yīng)內(nèi)鏡的更長(zhǎng)的直線型器械，提供優(yōu)良的操控性。2.絕大部分病例，器械從進(jìn)入鼻腔到接近手術(shù)目標(biāo)區(qū)域，不能夠被全程看見。頭部尖銳的器械應(yīng)具有符合內(nèi)鏡適應(yīng)的特性，頭部可回縮以避免進(jìn)出鼻腔時(shí)導(dǎo)致組織損傷。由于器械在離關(guān)鍵結(jié)構(gòu)幾厘米的距離時(shí)才能看到，所以要小心避免器械進(jìn)入手術(shù)區(qū)域的速度過(guò)快。內(nèi)鏡應(yīng)該輕柔的后撤，以在看見手術(shù)目標(biāo)前看見鼻腔內(nèi)的器械。3.由于內(nèi)鏡是從一側(cè)鼻腔進(jìn)入，常常不會(huì)提供筆直的中線視野，而是略有傾斜。并且，當(dāng)手動(dòng)操

8、作時(shí)，在手術(shù)過(guò)程中會(huì)有輕微的、下意識(shí)的旋轉(zhuǎn)。這些因素會(huì)導(dǎo)致中線位置逐漸漂移，造成