經(jīng)鼻神經(jīng)內鏡技術.doc

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1、任何經(jīng)鼻內鏡的顱底操作都可以分為和傳統(tǒng)開顱顱底手術相同的三個階段：1.開顱（顯露），2.核心過程（切除腫瘤），3.重建（關顱）。筆者的鼻科同事進行第一步和第三步操作，并且在切除腫瘤的階段持鏡。重要的是，團隊協(xié)作和相互學習可以提高為患者治療的水平。每一階段都有一套不同的目標和技術要求。本章將討論雙鼻腔雙手內鏡顱底手術每一階段的手術技巧和設備等基本知識。其他章節(jié)將對不同病種進行具體闡述。標準的主要手術團隊由一名鼻科和一名神經(jīng)外科醫(yī)生組成?；颊哐雠P位，氣管插管全身麻醉，頭部放在凝膠頭圈或者其他類似的不固定頭部的頭架上?；颊呙娌繌陌l(fā)際到上唇需要消毒，鋪巾時顯露前

2、額、眼睛（用Tegaderm覆蓋保護）、鼻子和上唇。作為每一例內鏡顱底外科手術的標準部分，筆者使用頜面部薄層CT進行導航。參考坐標系貼在前額，并以面部注冊圖像。一臺用來顯示內鏡視頻輸出的高清顯示器，可以放在手術床的任意一側，供手術團隊成員觀看。圖1.上圖展示的是內鏡顱底手術手術室的設置。這樣的方案適合右利手的外科醫(yī)生站在患者右側。請注意兩個顯示器交叉放置在兩個術者面前，導航的顯示器放置在確保進行手術操作的神經(jīng)外科醫(yī)生能夠看到的位置?；颊叩念^部向術者一側旋轉30度，這樣手術醫(yī)生就不用向患者方向傾斜。注意麻醉醫(yī)生的位置。神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)病變與中線的相對位置通

3、過雙側鼻腔進行手術。筆者非常喜歡“對角線”的方法。如下圖所示，內鏡保持在病人的右鼻腔，瞄準左側操作區(qū)域。一般而言，吸引器和內鏡放置在同一側鼻腔，并且內鏡在吸引器的上方，這樣在另一側鼻腔使用剝離器時，手術器械互相干擾的風險最小化，而手術自由度和可操作性最大化。?圖2.?左利手神經(jīng)外科醫(yī)生的手術室方案。設置原則類似于圖1的說明。其他團隊更喜歡讓外科醫(yī)生站在病人的右側，鼻科醫(yī)生則在神經(jīng)外科醫(yī)生同側靠近病人頭部的位置。?圖3.另一種手術室方案可以允許鼻科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生站在病人的同側。這種方案的優(yōu)勢在于兩位外科醫(yī)生都不需要傾斜身體越過病人（上圖）。如果必要的話

4、，鼻科醫(yī)生可以將其左手放置在病人頭部休息，用左手大拇指穩(wěn)定內鏡，?容易將注意力集中在監(jiān)視器上（下圖），或者幫助沖洗術野。?鼻科醫(yī)生進行手術的第一階段操作時，由于中鼻甲限制暴露，可以將其向外側折斷，但不要切除。這時可以看到蝶竇開口。通常從右側開始，用切吸器切除上鼻甲、擴大蝶竇開口行蝶竇切開術。如果需要鼻中隔粘膜瓣，對于大多數(shù)病例，典型的做法是制作粘膜瓣并將其放在鼻咽部，如果是斜坡腫瘤，粘膜瓣則放在上頜竇。?筆者認為CT引導的導航在手術時有助于辨認變異的鼻竇和不典型的骨性標志，特別是避免不慎開放顱底。使用吸切器或其他方法行雙側蝶竇切開和后部鼻中隔切除并連接。

5、其前方的的界限根據(jù)病變性質和其在矢狀位的范圍而定。一般來說，只要鼻中隔切除的范圍不超過中鼻甲前緣，病人一般不會有明顯的并發(fā)癥。在中鼻甲前緣向后，術者可以用30度鏡打開后組篩竇氣房，如果需要在冠狀位向兩側擴展，可以切除中鼻甲并打開上頜竇。用咬骨鉗咬除蝶骨嘴，擴大切除蝶竇直達蝶竇頂部、蝶竇底部和眶尖，顯露外側的視神經(jīng)頸內動脈隱窩，器械才能到達手術目標位置的周圍。例如，一個完全鞍內型的腫瘤，骨質顯露范圍應滿足將吸引器放置到斜坡隱窩。核心過程（磨除骨質和切除腫瘤）在這一步驟，手術團隊由兩名外科醫(yī)生組成。神經(jīng)外科醫(yī)生應該讓身體處在最符合人體工程學的位置，用其優(yōu)勢手

6、，開始顱底手術。在病人鼻內標準的操作方案稱為“三手技術”。神經(jīng)外科醫(yī)生用優(yōu)勢手持器械在病人的對側鼻腔操作（比如右利手在病人的左側鼻腔操作）；吸引器放在另外一側鼻腔。標準的內鏡位置應該和吸引器在同一側鼻腔。通常，內鏡保持在吸引器工作區(qū)域的上方，以避免器械互相干擾（“刀劍”效應）。當病人鼻腔狹窄或者在較粗的器械進入時，內鏡應該稍稍撤回，目的是讓手術區(qū)域內所有器械能無障礙操作。內鏡沖洗裝置如Endoscrub的使用，對于保持術野清晰是非常關鍵的。手術標準原則與顯微鏡輔助的顯微外科手術類似，除了以下少數(shù)例外：1.在顯微鏡輔助的顯微外科手術中，槍式器械可以使術者的

7、手保持在顯微鏡視線之外。這種軸心偏移的設計對于攝像頭位于術野內的內鏡裝置，產生的效果是相反的，它限制了手術器械旋轉的能力。因此，已經(jīng)有了適應內鏡的更長的直線型器械，提供優(yōu)良的操控性。2.絕大部分病例，器械從進入鼻腔到接近手術目標區(qū)域，不能夠被全程看見。頭部尖銳的器械應具有符合內鏡適應的特性，頭部可回縮以避免進出鼻腔時導致組織損傷。由于器械在離關鍵結構幾厘米的距離時才能看到，所以要小心避免器械進入手術區(qū)域的速度過快。內鏡應該輕柔的后撤，以在看見手術目標前看見鼻腔內的器械。3.由于內鏡是從一側鼻腔進入，常常不會提供筆直的中線視野，而是略有傾斜。并且，當手動操

8、作時，在手術過程中會有輕微的、下意識的旋轉。這些因素會導致中線位置逐漸漂移，造成