胸外科每月醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄單

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1、2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項目2012/01/12檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)囑執(zhí)行情況專項檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、各級醫(yī)生對醫(yī)囑制度的知曉度不高，對具體要求知曉不祥，對口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程掌握不清晰。2、處方核對缺少規(guī)范性的復(fù)核、監(jiān)察材料，易出現(xiàn)有問題的處方，超劑量處方。3、醫(yī)囑執(zhí)行后，未對療效與不良反應(yīng)進行追蹤觀察，缺少護理的記錄情況登記。4、急診搶救患者情況，部分醫(yī)護人員對于需要保留使用過的空安瓿。缺少相關(guān)的意識，沒有保留空安瓿，存在糾紛隱患。改進措施1、加強我科護理人員、醫(yī)生對醫(yī)囑制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。2、對處方

2、書寫和用藥指南開展相關(guān)的培訓(xùn)及考核，對于考核不合格的醫(yī)生科室提醒和重新考核。3、加強對急診工作人員處理突發(fā)搶救時的應(yīng)急處理相關(guān)培訓(xùn)，熟悉搶救時應(yīng)注意事項及處理流程。效果評價通過整改，我科醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范性增加。質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項目2012/02/16檢查人員主要檢查內(nèi)容查對制度執(zhí)行情況檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)生對查對制度知曉度普遍不高，手術(shù)科室醫(yī)生在實際操作中對術(shù)前查對，術(shù)中查對等未能很好的規(guī)范執(zhí)行。2、護理人員對查對制度掌握相對良好。3、手術(shù)安全核對表填寫未能嚴格按照規(guī)范執(zhí)行。4

3、、輸血核查記錄在病程中未能體現(xiàn)。5、麻醉查對中的評估記錄，包括麻醉前評估、麻醉后評估、記錄不詳細。6、術(shù)前、術(shù)后患者轉(zhuǎn)運核對信息，缺少麻醉醫(yī)生與主管醫(yī)生的核對記錄。改進措施1、加強對核查制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。2、在手術(shù)室加強對手術(shù)安全核查的監(jiān)督，巡回護士檢查手術(shù)安全表，對未能按要求完成的手術(shù)予以停止。3、要求各級醫(yī)生在各種治療及診斷性操作前，必須與患者及其家屬核對住院號、姓名、治療部位，確認無誤后，方可進行下一步診療行為。4、護理人員要對住院患者嚴格執(zhí)行“三查七對”，皮試前詢問過敏史，確保用藥及輸液安全。5、對未能執(zhí)行查對制度導(dǎo)

4、致嚴重后果，各臨床科室可制定個性化獎懲條例。效果評價通過整改，我科查對制度規(guī)范性增加。質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項目2012/03/19檢查人員主要檢查內(nèi)容病情評估制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)生對相關(guān)制度知曉度不高，對制度內(nèi)容缺乏了解2、病情評估在病歷中無法體現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后，住院超30天的評估內(nèi)容不全，評估不詳細，病情評估流于形式。3、住院超30天患者評估缺少登記材料，對病情缺少全科討論改進措施1、科室開展對病情評估制度的學(xué)習(xí)，做到全科人員培訓(xùn)2、加強對科室運行病歷的質(zhì)控，提高運行病歷質(zhì)量3

5、、建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個住院超30天患者都有階段性的分析和總結(jié)效果評價通過整改，我科患者病情評估規(guī)范性增加。質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項目2012/04/16檢查人員主要檢查內(nèi)容患者轉(zhuǎn)科流程，腕帶使用情況，患者身份識別制度專項檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、檢查醫(yī)護人員對輪轉(zhuǎn)交接相關(guān)規(guī)定了解度較高。2、急診、病房無法進行身份確認的“無名氏”缺少規(guī)范的身份標示方法。3、轉(zhuǎn)科患者的病程與醫(yī)囑檢查中發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)囑，病程記錄記錄不全的情況。4、有部分患者的轉(zhuǎn)科未按制度執(zhí)行，以“出院-入

6、院”方式完成轉(zhuǎn)科，不符合要求。5、轉(zhuǎn)科交接單填寫不規(guī)范，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生對轉(zhuǎn)入的患者缺少如可記錄及病情評估。6、手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運過程中有專人陪護，但術(shù)前交接環(huán)節(jié)不嚴謹，存在流于形式的問題，術(shù)前交接單填寫不全，存在安全隱患。改進措施1、加強科室對腕帶制度，住客制度的學(xué)習(xí)，科室要組織對相關(guān)制度的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，病嚴格按照制度執(zhí)行。2、對于手術(shù)患者轉(zhuǎn)運過程中有專人陪同，在術(shù)前完成手術(shù)前交接記錄單，術(shù)后完成術(shù)后記錄單的填寫。3、對無法溝通，無法進行身份確認的“無名氏”患者，建議使用雙腕帶，即有左手加系-紅色腕帶，作為身份標識、確認的標志。效果

7、評價通過整改，科室對患者轉(zhuǎn)科流程，腕帶使用情況，患者身份識別制度規(guī)范有了提高質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項目2012/05/19檢查人員主要檢查內(nèi)容危急值相關(guān)專項檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)務(wù)人員對危急值的概念知曉度不高。2、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行危急值上報流程中，處理較為及時，有效。3、醫(yī)師在執(zhí)行過危急值處理后，病程中未能及時反應(yīng)。改進措施1、醫(yī)護人員加強危急值制度學(xué)習(xí)。2、加強對醫(yī)生危急值流程的教育及學(xué)習(xí)。3、強化危急值制度在臨床工作中開展的重要性。4、早會期間，強調(diào)醫(yī)院及科室危急值管理制度。5、

8、醫(yī)療過程中，再次遇到危急值報告，檢查其處理程序是否符合規(guī)范。效果評價1、知曉度較上次檢查，明顯改善。2、危急值報告處理后，處理醫(yī)師已在病程中反應(yīng)其處理過程質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項目2012/06/12檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療安全（不良事件）專項檢查醫(yī)