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《胸外科每月醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄單》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項(xiàng)目2012/01/12檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)囑執(zhí)行情況專項(xiàng)檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題1、各級(jí)醫(yī)生對(duì)醫(yī)囑制度的知曉度不高，對(duì)具體要求知曉不祥，對(duì)口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程掌握不清晰。2、處方核對(duì)缺少規(guī)范性的復(fù)核、監(jiān)察材料，易出現(xiàn)有問(wèn)題的處方，超劑量處方。3、醫(yī)囑執(zhí)行后，未對(duì)療效與不良反應(yīng)進(jìn)行追蹤觀察，缺少護(hù)理的記錄情況登記。4、急診搶救患者情況，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)于需要保留使用過(guò)的空安瓿。缺少相關(guān)的意識(shí)，沒(méi)有保留空安瓿，存在糾紛隱患。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)我科護(hù)理人員、醫(yī)生對(duì)醫(yī)囑制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。2、對(duì)處方
2、書寫和用藥指南開(kāi)展相關(guān)的培訓(xùn)及考核，對(duì)于考核不合格的醫(yī)生科室提醒和重新考核。3、加強(qiáng)對(duì)急診工作人員處理突發(fā)搶救時(shí)的應(yīng)急處理相關(guān)培訓(xùn)，熟悉搶救時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)及處理流程。效果評(píng)價(jià)通過(guò)整改，我科醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范性增加。質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項(xiàng)目2012/02/16檢查人員主要檢查內(nèi)容查對(duì)制度執(zhí)行情況檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題1、醫(yī)生對(duì)查對(duì)制度知曉度普遍不高，手術(shù)科室醫(yī)生在實(shí)際操作中對(duì)術(shù)前查對(duì)，術(shù)中查對(duì)等未能很好的規(guī)范執(zhí)行。2、護(hù)理人員對(duì)查對(duì)制度掌握相對(duì)良好。3、手術(shù)安全核對(duì)表填寫未能嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。4
3、、輸血核查記錄在病程中未能體現(xiàn)。5、麻醉查對(duì)中的評(píng)估記錄，包括麻醉前評(píng)估、麻醉后評(píng)估、記錄不詳細(xì)。6、術(shù)前、術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)核對(duì)信息，缺少麻醉醫(yī)生與主管醫(yī)生的核對(duì)記錄。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)對(duì)核查制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。2、在手術(shù)室加強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核查的監(jiān)督，巡回護(hù)士檢查手術(shù)安全表，對(duì)未能按要求完成的手術(shù)予以停止。3、要求各級(jí)醫(yī)生在各種治療及診斷性操作前，必須與患者及其家屬核對(duì)住院號(hào)、姓名、治療部位，確認(rèn)無(wú)誤后，方可進(jìn)行下一步診療行為。4、護(hù)理人員要對(duì)住院患者嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，皮試前詢問(wèn)過(guò)敏史，確保用藥及輸液安全。5、對(duì)未能執(zhí)行查對(duì)制度導(dǎo)
4、致嚴(yán)重后果，各臨床科室可制定個(gè)性化獎(jiǎng)懲條例。效果評(píng)價(jià)通過(guò)整改，我科查對(duì)制度規(guī)范性增加。質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項(xiàng)目2012/03/19檢查人員主要檢查內(nèi)容病情評(píng)估制度醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題1、醫(yī)生對(duì)相關(guān)制度知曉度不高，對(duì)制度內(nèi)容缺乏了解2、病情評(píng)估在病歷中無(wú)法體現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后，住院超30天的評(píng)估內(nèi)容不全，評(píng)估不詳細(xì)，病情評(píng)估流于形式。3、住院超30天患者評(píng)估缺少登記材料，對(duì)病情缺少全科討論改進(jìn)措施1、科室開(kāi)展對(duì)病情評(píng)估制度的學(xué)習(xí)，做到全科人員培訓(xùn)2、加強(qiáng)對(duì)科室運(yùn)行病歷的質(zhì)控，提高運(yùn)行病歷質(zhì)量3
5、、建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個(gè)住院超30天患者都有階段性的分析和總結(jié)效果評(píng)價(jià)通過(guò)整改，我科患者病情評(píng)估規(guī)范性增加。質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項(xiàng)目2012/04/16檢查人員主要檢查內(nèi)容患者轉(zhuǎn)科流程，腕帶使用情況，患者身份識(shí)別制度專項(xiàng)檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題1、檢查醫(yī)護(hù)人員對(duì)輪轉(zhuǎn)交接相關(guān)規(guī)定了解度較高。2、急診、病房無(wú)法進(jìn)行身份確認(rèn)的“無(wú)名氏”缺少規(guī)范的身份標(biāo)示方法。3、轉(zhuǎn)科患者的病程與醫(yī)囑檢查中發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)囑，病程記錄記錄不全的情況。4、有部分患者的轉(zhuǎn)科未按制度執(zhí)行，以“出院-入
6、院”方式完成轉(zhuǎn)科，不符合要求。5、轉(zhuǎn)科交接單填寫不規(guī)范，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)入的患者缺少如可記錄及病情評(píng)估。6、手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中有專人陪護(hù)，但術(shù)前交接環(huán)節(jié)不嚴(yán)謹(jǐn)，存在流于形式的問(wèn)題，術(shù)前交接單填寫不全，存在安全隱患。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)科室對(duì)腕帶制度，住客制度的學(xué)習(xí)，科室要組織對(duì)相關(guān)制度的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，病嚴(yán)格按照制度執(zhí)行。2、對(duì)于手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中有專人陪同，在術(shù)前完成手術(shù)前交接記錄單，術(shù)后完成術(shù)后記錄單的填寫。3、對(duì)無(wú)法溝通，無(wú)法進(jìn)行身份確認(rèn)的“無(wú)名氏”患者，建議使用雙腕帶，即有左手加系-紅色腕帶，作為身份標(biāo)識(shí)、確認(rèn)的標(biāo)志。效果
7、評(píng)價(jià)通過(guò)整改，科室對(duì)患者轉(zhuǎn)科流程，腕帶使用情況，患者身份識(shí)別制度規(guī)范有了提高質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項(xiàng)目2012/05/19檢查人員主要檢查內(nèi)容危急值相關(guān)專項(xiàng)檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值的概念知曉度不高。2、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行危急值上報(bào)流程中，處理較為及時(shí)，有效。3、醫(yī)師在執(zhí)行過(guò)危急值處理后，病程中未能及時(shí)反應(yīng)。改進(jìn)措施1、醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)危急值制度學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生危急值流程的教育及學(xué)習(xí)。3、強(qiáng)化危急值制度在臨床工作中開(kāi)展的重要性。4、早會(huì)期間，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院及科室危急值管理制度。5、
8、醫(yī)療過(guò)程中，再次遇到危急值報(bào)告，檢查其處理程序是否符合規(guī)范。效果評(píng)價(jià)1、知曉度較上次檢查，明顯改善。2、危急值報(bào)告處理后，處理醫(yī)師已在病程中反應(yīng)其處理過(guò)程質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項(xiàng)目2012/06/12檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療安全（不良事件）專項(xiàng)檢查醫(yī)
