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1、大出血處理指南1.目的嚴(yán)重外傷、肝移植、復(fù)雜的惡性腫瘤手術(shù)以及食管靜脈曲張破裂出血等均可能導(dǎo)致過量失血，為向臨床醫(yī)師和臨床輸血咨詢服務(wù)人員提供大量失血治療的指導(dǎo)原則，依據(jù)《臨床輸血咨詢服務(wù)管理程序》4.12.1(3)條款的要求制定本指南。2.適用范圍適用于臨床醫(yī)師對(duì)大出血患者的治療，也適用于臨床輸血咨詢服務(wù)人員為臨床提供咨詢服務(wù)。3.職責(zé)3.1臨床輸血管理委員會(huì)3.1.1負(fù)責(zé)編制和完善大出血患者的治療準(zhǔn)則，制定緊急非同型血液輸注管理規(guī)程，定期組織討論會(huì)，對(duì)大量輸血各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，形成共識(shí)。3.2經(jīng)治醫(yī)師3.2.1負(fù)責(zé)盡早通知輸血科需要大量輸血，以便讓他們有時(shí)
2、間檢查庫存并與采供血機(jī)構(gòu)預(yù)約血液。如需要重病監(jiān)護(hù)病床，應(yīng)盡早安排。3.3經(jīng)治科室的科主任3.3.1負(fù)責(zé)及早與相關(guān)科室的資深醫(yī)師進(jìn)行溝通，必要時(shí)請(qǐng)求協(xié)助對(duì)大出血患者的搶救。3.4輸血科技術(shù)人員3.4.1接到大量出血患者的《臨床輸血申請(qǐng)單》及血標(biāo)本后，盡快鑒定供、受者血型及交叉配備試驗(yàn)。如ABO和RhD同型血液不能滿足臨床需求，執(zhí)行《緊急非同型血液輸注管理規(guī)程》。4.指引要點(diǎn)4.1定義大量失血是指24h內(nèi)丟失1個(gè)血容量的血液或3h內(nèi)失血量>50%血容量。4.2治療原則4.2.1及時(shí)應(yīng)用晶體液和人工合成膠體液體補(bǔ)充血容量。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)輸注少白紅細(xì)胞，以維持組織
3、灌注和氧供。4.2.2采取一切手段盡快止血。4.2.3正確使用血液成分，及時(shí)糾正凝血功能障礙。4.3處理程序4.3.1恢復(fù)循環(huán)血容量（1）留置大口徑外周靜脈或靜脈插管，快速輸液補(bǔ)充血容量，維持組織灌注和氧供，以防止發(fā)生低血容量休克和隨之而來的多器官衰竭。必要時(shí)輸注預(yù)溫的晶體液或人工合成膠體液，防止低血壓或少尿[<0.5ml/(kg.h)].（2）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，保持體溫，重視隱匿性失血。4.3.2止血（1）早期外科或產(chǎn)科治療，介入放射學(xué)治療，采取一切措施進(jìn)行止血。（2）在保證患者身份辯認(rèn)正確的前提下抽取血標(biāo)本做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（Hb、Hct、PT、APTT、纖
4、維蛋白原、生化檢測(cè)、血?dú)饧把獛炝魳拥龋?。?）在獲得檢測(cè)結(jié)果之前，可能需要開始輸注紅細(xì)胞。4.3.3紅細(xì)胞輸注（1）病情“火急”，尚不知道患者血型情況下對(duì)男性或絕經(jīng)女性患者輸注RhD陽性O(shè)型懸浮紅細(xì)胞。（2）ABO血型和RhD血型確定后輸注完全相合紅細(xì)胞，以使Hb維持在80g/L左右。（3）輸血速度>50ml/(kg.h)時(shí)應(yīng)使用血液加溫和（或）加壓輸血設(shè)備。有條件應(yīng)使用血液回收技術(shù)以減少同種異體血液輸注。4.3.4血小板輸注（1）對(duì)于大量失血患者，應(yīng)保證血小板數(shù)>50×109/L.（2）當(dāng)補(bǔ)液量或紅細(xì)胞輸注量達(dá)到大約2個(gè)血容量時(shí)，預(yù)計(jì)血小板數(shù)<50×109/
5、L,但存在明顯的個(gè)體差異。（3）對(duì)于正在出血的患者，更為完全的做法是將血小板數(shù)維持在75×109/L，以確保血小板計(jì)數(shù)不低于止血閾值。（4）對(duì)于出血速度快的多發(fā)性外傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，最好將血小板數(shù)維持在100×109/L以上。（5）在估計(jì)血小板需求時(shí)，應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)?？赡苡斜匾谘“逵?jì)數(shù)低于期望值時(shí)就向采供血機(jī)構(gòu)預(yù)約，以確保血小板的及時(shí)輸注。4.3.5新鮮冰凍血漿（FFP）和冷沉淀的輸注（1）采用大量晶體液和人工合成膠體液補(bǔ)充血容量，加上紅細(xì)胞輸注后，凝血因子可能被稀釋，纖維蛋白原的水平首先降低。（2）當(dāng)失血量達(dá)到1.5個(gè)自體血容量時(shí)，纖維蛋白原水
6、平可降至臨界值1.0g/L。隨后其他凝血因子水平也降低。（3）當(dāng)失血量達(dá)到2個(gè)血容量時(shí)，凝血因子水平降至25%；PT或APTT>1.5倍正常值，微血管出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。（4）當(dāng)失血量達(dá)1-1.5個(gè)血容量時(shí)，應(yīng)考慮輸注FFP。FFP的輸注劑量為10-15ml/kg，使凝血因子水平維持在臨界值以上。（5）如果輸注FFP后纖維蛋白原水平仍很低，應(yīng)考慮輸注冷沉淀。4.3.6止血藥的應(yīng)用（1）抗纖溶藥物如止血芳酸和止血敏，已在大量出血病例中應(yīng)用，目的是抑制纖溶亢進(jìn)。（2）重組因子Ⅶ激活物（γFⅦa）在大量出血的搶救中也有很好療效，其特點(diǎn)是用藥后快速止血，能使患者過極端危險(xiǎn)
7、期。缺點(diǎn)是該藥物價(jià)格昂貴。4.3.7彌漫性性血管內(nèi)凝血（DIC）（1）DIC是急性出血的嚴(yán)重并發(fā)癥，幸好除了產(chǎn)科出血以外，其他出血罕見發(fā)生。（2）DIC的主要臨床表現(xiàn)是微血管出血（滲血）。（3）引起DIC的高危因素是長(zhǎng)時(shí)間缺氧，低血容量或低體溫所致組織損傷，以及大面積顱腦或肌肉損傷。（4）一旦發(fā)生DIC，救治比較困難，死亡率高。PT和APTT顯著延長(zhǎng)，血小板顯著減少和纖維蛋白原<1.0g/L，高度提示DIC。D-二聚體檢測(cè)對(duì)于早期診斷具有一定價(jià)值。（5）DIC是治療包括病因治療、輸注血小板、FFP和冷沉淀，應(yīng)早期應(yīng)用，但要避免發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷。4.4大量輸血的風(fēng)
8、險(xiǎn)4.4.1血液輸注錯(cuò)誤：在急救情況下
