溫病濕熱證辨治思路

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1、溫病濕熱證辨治思路——吳智兵中醫(yī)——我心中的月亮月朦朧、鳥(niǎo)朦朧今人不見(jiàn)古時(shí)月，今月曾經(jīng)照古人我的心充滿惆悵，不為那彎彎的月亮，只為那今天的村莊，還唱著過(guò)去的歌謠但愿人長(zhǎng)久，千里共嬋娟前言濕熱病證多發(fā)。朱丹溪：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”濕熱證病機(jī)復(fù)雜。薛生白：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速”濕熱證治療矛盾。吳鞠通：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”一、證候特點(diǎn)以氣分證候?yàn)橹骱苌賳为?dú)衛(wèi)分證鮮見(jiàn)濕熱入營(yíng)血，但可化燥化火后深入營(yíng)血，或氣分濕熱未解而邪熱深入營(yíng)血。后期既可出現(xiàn)溫病傷陰的表現(xiàn)，

2、有可出現(xiàn)傷陽(yáng)的表現(xiàn)。二、辨治思路以治熱為主還是以治濕為主分解濕熱治濕為主還是治熱為主？治濕為主還是治熱為主？還應(yīng)考慮哪些因素？▲濕、熱的偏盛▲辨濕邪是本邪還是標(biāo)邪多數(shù)情況下應(yīng)以治濕為側(cè)重點(diǎn)病例1：不明原因發(fā)熱伴昏迷患者劉某，女，69歲，湛江人，09.06.10初診。病歷號(hào)：253237主訴：發(fā)熱5月余，昏迷半月?；颊哂?9年1月初因發(fā)熱、咳嗽、氣促在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院，1周后因慢性腹瀉行腸鏡及活檢后又開(kāi)始出現(xiàn)低熱（37-38℃），伴畏寒，輕微咳嗽，在當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)效，2月余后體溫逐漸升高至38℃以上，多家醫(yī)院住院，

3、多項(xiàng)檢查均不能明確診斷，試用多種治療方法不能緩解，體溫漸升高達(dá)40℃以上，時(shí)伴寒戰(zhàn)，5月24日開(kāi)始昏迷，后出現(xiàn)呼吸心跳暫停，經(jīng)搶救后生命體征不穩(wěn)定轉(zhuǎn)入ICU，持續(xù)高溫滿體溫表，要求中醫(yī)會(huì)診。病例1-中醫(yī)會(huì)診患者高熱，神昏，汗多而穢濁，大便稀溏，舌淡紅苔厚膩微黃，脈滑數(shù)。予三石湯合菖蒲郁金湯加減治療，每日一劑，鼻飼2次。三天后，體溫控制在38-39℃，可停用呼吸機(jī)，仍昏迷，要求轉(zhuǎn)我院治療。病例1入院癥見(jiàn)：發(fā)熱，昏迷，時(shí)見(jiàn)肌肉抽動(dòng)，呼吸急促，喉間痰鳴，汗多粘膩，氣管切開(kāi)插管，留置胃管、尿管。舌淡紅，苔厚濁膩，脈滑數(shù)。體檢：T38.8

4、℃P127次/分BP140/100mmHgR35次/分SpO2：98%?；颊叱手?重度昏迷狀態(tài)，雙肺呼吸音粗，滿布鼾音及粗濕啰音。心率127次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。Glasgow評(píng)分3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，Ф約1.5mm，對(duì)光反射遲鈍，角膜反射存在，頭眼反射陽(yáng)性，頸稍硬，四肢肌張力下降，四肢腱反射消失，病理征未引出，疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。病例中醫(yī)診斷:濕溫?。駸崦杀吻甯[）西醫(yī)診斷:1.不明原因發(fā)熱2.肺部感染3.心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病4.高血壓病2級(jí)極高危。入院后繼續(xù)以菖蒲郁金湯合三石湯加減，治療約1周效果不顯

5、分析濕熱證的來(lái)路，分辨濕邪的標(biāo)本屬性——“積濕成熱”“熱從濕中而起，濕不去則熱不除也”“熱從濕中而出，當(dāng)以濕為本治”——熱蒸濕動(dòng)“夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也，……濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也”——濕熱本自來(lái)病例1-中醫(yī)治療經(jīng)過(guò)經(jīng)討論，改以溫化痰濕為主，以小青龍湯、東垣清暑益氣湯加減，效果較著，體溫可下降到38℃以下，有時(shí)能接近37℃，但時(shí)有反復(fù)高燒。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有致病菌感染，給予相應(yīng)抗菌素治療可控制。但仍低熱不退，且反復(fù)發(fā)生感染。7月13日改以甘溫除熱法為主，補(bǔ)中益氣湯加祛痰化濕、活血化瘀之品

6、化裁，配合針灸。如是治療2個(gè)月余，病情逐漸恢復(fù)，好轉(zhuǎn)出院。病例1-其它療法對(duì)癥支持治療中藥針劑醒腦靜神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑腦活素、GM-1促醒劑納洛酮抗菌素病例1-出院時(shí)情況9月30日，患者神清，精神可，能簡(jiǎn)單對(duì)答，無(wú)發(fā)熱，時(shí)有咳痰，量少。查體：雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。頸部氣管插管處傷口干潔，愈合良好。對(duì)答切題，認(rèn)知功能基本正常，反應(yīng)稍遲鈍，腦膜刺激征（-），雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏，顱神經(jīng)檢查無(wú)明顯異常，四肢肌張力增高，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)。四肢腱反射存

7、在對(duì)稱(chēng)活躍，病理征未引出。建議患者繼續(xù)康復(fù)治療，門(mén)診繼續(xù)中醫(yī)治療。分解濕熱法喻嘉言：“分解濕熱”葉天士：“……滲濕于熱下，不與熱相搏”、“分消上下之勢(shì)”薛生白：“當(dāng)三焦分治”、“以分利為治”分解濕熱分解濕熱應(yīng)哪些方法聯(lián)合運(yùn)用？宣通散發(fā)濕郁清解蘊(yùn)熱驅(qū)濕外出1.宣通散發(fā)濕郁氣化則濕亦化－宣暢氣機(jī)－宣通肺氣宣上（開(kāi)窗牅之理）暢中（培燥土之理）滲下（開(kāi)溝渠導(dǎo)水勢(shì)下行之理）關(guān)鍵在于什么？再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類(lèi)，或如溫膽湯之走泄。1、宣通散發(fā)濕郁

8、濕邪偏重，病偏中上，或初入中道者——杏蔻橘桔等輕苦微辛之品，或香豉、枳殼、郁金等－開(kāi)泄?jié)裥捌⒂谥薪?、膜原者——厚樸、草果、半夏、干菖蒲、藿香、生姜等－辛開(kāi)濕熱阻滯肌肉經(jīng)絡(luò)者——防己、苡仁、黃卷、木瓜濕熱阻滯腸道氣機(jī)者——枳實(shí)、檳榔、皂莢、蠶砂濕熱蒙蔽心包、機(jī)竅