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1、冠脈介入治療方案的選擇Wdj960999自1977年9月AndressGruentzig首次進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplastyPTCA）以來，以PTCA為基礎(chǔ)的冠心病介入治療技術(shù)迅速發(fā)展，成為冠心病血運(yùn)重建的重要手段。今天，除PTCA外，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（Percutaneouscoronaryintervention,PCI）還涵蓋其他多項(xiàng)能解除冠狀動(dòng)脈狹窄的新技術(shù)，包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)、旋磨術(shù)、定向旋切術(shù)、抽吸術(shù)、激光血管成形術(shù)等。目前美國每年的PCI例數(shù)超過50萬例，據(jù)估計(jì)全世界每年超過
2、100萬例。在介入治療廣泛開展，而且冠心病的治療同時(shí)存在介入治療、冠脈旁路移植手術(shù)治療以及藥物治療的今天，我們應(yīng)該如何權(quán)衡治療的風(fēng)險(xiǎn)與收益，價(jià)格與效益，并選擇合理的治療方案？本文就冠脈介入治療方案的選擇進(jìn)行綜述。一、影響PCI因素（一）解剖因素病變形態(tài)和絕對狹窄程度是支架前時(shí)代PTCA即刻結(jié)果的重要預(yù)測因素，主要由血栓或夾層造成的急性血管閉塞發(fā)生于3-8％的患者，而且與特定的病變特征有關(guān)。過去提出的依據(jù)病變特征，嚴(yán)重程度的病變分類法已基本上被目前的PCI技術(shù)所改變，后者利用支架處理原發(fā)和繼發(fā)冠狀動(dòng)脈介入并發(fā)癥，美國ACC/AHA專家委員會(huì)修改了以往的ACC/AHA病變分類系統(tǒng)
3、，以反映病變的低、中、高危程度（見表1）。表1病變分類系統(tǒng)[2000解剖風(fēng)險(xiǎn)分組（PCI支架時(shí)代）]低危中危高危局限的（長度10mm）管狀（長度10-20mm）彌漫（長度.20mm）向心性易于到達(dá)非成角(<45o)外形光滑輕或無鈣化偏心性近端中度扭曲中度成角（>45o<90o）外形不規(guī)則中或重度鈣化近端過度扭曲成角很大（>90o）非完全閉塞非開口無重要分支受累無血栓完全閉塞<3月開口病變需要雙導(dǎo)絲的分叉病變有血栓存在完全閉塞>3月和/或橋樣側(cè)枝循環(huán)不能保護(hù)的重要分支老化靜脈橋的易碎病變（二）臨床因素對于任一給定的解剖危險(xiǎn)因素，合并存在的臨床疾病會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。1、年齡年
4、齡雖然是患者的一個(gè)很簡單的自然指標(biāo)，但在PCI的選擇中卻有很大的影響。(1)年輕患者年齡小于40歲的患者。盡管冠心病是一種老年病，但是據(jù)流行病學(xué)資料顯示，5%的冠心病患者的年齡小于40歲，這類患者通常具備典型的危險(xiǎn)因素，而且合并癥比較少，所以搭橋的手術(shù)成功率比較高，且死亡率低（0-2%）。然而，年輕患者由于血管橋再堵，而需要再次手術(shù)，所以，與CABG相比，年輕患者往往更多的選擇PCI。目前對與年輕患者PCI的成功率為86-96%，并發(fā)癥率小于5%。3-5年的隨訪結(jié)果也顯示，需要再次PTCA的占30%，3-5年的存活率為87-100%，超過80%的患者沒有癥狀，而且可以正常工作
5、。因此PCI因其高的手術(shù)成功率，低并發(fā)癥率和很好的遠(yuǎn)期存活率，所以對年輕的冠心病患者，選擇PCI更為有利。表2與住院期間負(fù)性事件相關(guān)的臨床危險(xiǎn)因素變量定義年齡患者或家人所述的出生日期性別男性或女性測量的LVEFLV造影，超聲，心血池掃描測得估計(jì)的LVEFLV造影，超聲，心血池掃描估測所得>70%狹窄的血管支數(shù)由血管造影測量，定量或直徑估測：血管的定義為RCA及其分支；LAD近段（第一對角支之前），LAD中/遠(yuǎn)段及其分支，Cx及其分支不穩(wěn)定心絞痛惡化，新發(fā)或靜息心絞痛，伴有ECG的改變，低血壓或肺淤血CCSIV級導(dǎo)致住院和/或介入的最高心絞痛分級CHF介入前CHF史本次入院的心
6、肌梗塞AMI24小時(shí)內(nèi)既往心肌梗塞>1天，<7天的AMI操作的緊急性擇期：患者臨床穩(wěn)定，操作按常規(guī)安排緊急：不穩(wěn)定患者，操作在出院前進(jìn)行急診/進(jìn)行性缺血：進(jìn)行性缺血包括盡管給予最大的藥物治療（藥物或IABP）仍有靜息心絞痛急癥/挽救性：進(jìn)入導(dǎo)管室前正因心跳驟停行心肺復(fù)蘇心源性休克SBP<80mmHg的低血壓和中心充盈壓>20mmHg或心指數(shù)<1.8l/min/m2，或需正性肌力藥物或IABP維持上述參數(shù)操作前IABP/CPS在介入前置入IABP/CPS輔助器械主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣口面積<1.0cm2或主動(dòng)脈返流>2+二尖瓣疾病存在二尖瓣返流>2+糖尿?。ㄒ阎委煟┡R床診斷的糖尿
7、病，口服降糖藥或胰島素治療PVD足以引起癥狀的主動(dòng)脈，髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈閉塞性疾病中風(fēng)有固定神經(jīng)損害功能缺損表現(xiàn)的病史肌酐如有介入前肌酐值，應(yīng)予列出肌酐>2mg/dl已知過去肌酐>2mg/dl透析透析的患者膽固醇>225mg/dl(降低風(fēng)險(xiǎn))介入前膽固醇測量值>225mg/dl同一血管的介入治療(降低風(fēng)險(xiǎn))既往對同一血管的介入治療C型病變A型：向心性，非鈣化，<10mm長非分叉或成角C型：完全閉塞(2)非常老年組年齡大于80歲的患者。他們的手術(shù)成功率為65-94%，但是與年輕患者相比，80歲以上的患者，更容
