中國濾泡性淋巴瘤診斷與治療指南

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1、中國濾泡性淋巴瘤診斷與治療指南中華血液學(xué)雜志?2013-10-05?分享濾泡性淋巴瘤（FL）是B細胞淋巴瘤中的一種常見亞型，我們根據(jù)最新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南及一些相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)合目前我國淋巴瘤的診治水平和現(xiàn)狀制訂中國FL指南。一、定義FL是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中較常見的類型，在西方國家占NHL患者的22%~35%。在國內(nèi)所占比例較西方國家偏低，占NHL患者的8.1%~23.5%。我國發(fā)病率有逐年增加的傾向，發(fā)病年齡與國外比較相對較低，地域分布上以沿海、經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的發(fā)病率較高。FL來源于生發(fā)中心的B細胞，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為腫瘤部分保留了濾泡生長的

2、模式，是一組包含濾泡中心細胞（小裂細胞）、濾泡中心母細胞（大無裂細胞）的惡性淋巴細胞增生性疾病。在鏡下FL有時可以合并有彌漫性的成分出現(xiàn)，根據(jù)濾泡成分和彌漫成分所占的比例不同可以將FL分為：①濾泡為主型（濾泡比例＞75%）；②濾泡和彌漫混合型（濾泡比例25%~75%）；③局灶濾泡型（濾泡比例＜25%）。二、診斷、分期、預(yù)后及鑒別診斷1.診斷：FL的診斷主要基于包括免疫組化和形態(tài)學(xué)檢查在內(nèi)的病理組織學(xué)檢查，必要時參考流式細胞術(shù)以及細胞遺傳學(xué)檢查結(jié)果。根據(jù)WHO淋巴瘤分類方法，F(xiàn)L進一步可以分為1~3級。1級：每個高倍鏡視野內(nèi)中心母細胞個數(shù)0~5個；2級：每個高倍鏡視野內(nèi)中心

3、母細胞個數(shù)6~15個；3級：每個高倍鏡視野內(nèi)中心母細胞個數(shù)＞15個，其中，仍保留少數(shù)中心細胞者為3a級，成片中心母細胞浸潤，不見中心細胞者為3b級。在西方國家1級FL占所有NHL患者的比例為20%~25%，2級FL所占比例為5%~10%，3級FL所占比例為5%左右。1、2和3a級FL患者臨床表現(xiàn)為惰性，而FL3b級患者的治療則按彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）患者的治療策略進行治療。目前FL3a和3b患者臨床治療效果相似，治療若干年后部分患者可能轉(zhuǎn)化為侵襲性的淋巴瘤，主要為侵襲性DLBCL，預(yù)后差。FL具有特征性的免疫表型，細胞表面表達泛B細胞的標(biāo)記，免疫組化檢查通常選用

4、CD20、CD3、CD5、CD10、Bcl-6、Bcl-2、CD21、CD23、cyclinD1指標(biāo)，此外建議檢查Ki-67。典型的免疫組化標(biāo)記為CD20+、CD23+/-、CD10+、CD43-、Bcl-2+、Bcl-6+、CD5-、CCND1-，部分病例可以出現(xiàn)Bcl-2-或CD10-。分子遺傳學(xué)檢測可有Bcl-2重排，細胞遺傳學(xué)或熒光原位雜交（FISH）檢測t（14；18）或t（8；14）可以協(xié)助診斷。2.FL的檢查、分期及預(yù)后：FL的診斷性檢查類似于其他的惰性淋巴瘤的檢查，必要的檢查包括：全身體格檢查，尤其注意淺表淋巴結(jié)和肝、脾是否腫大，一般狀態(tài)；實驗室檢查包括全

5、血細胞檢查、血生化檢查、血清LDH水平以及乙型肝炎、丙型肝炎、HIV相關(guān)檢測；影像學(xué)檢查常規(guī)推薦頸、胸、腹、盆腔增強CT檢查以及雙側(cè)或單側(cè)的骨髓活檢+涂片檢查，其中骨髓活檢樣本長度至少應(yīng)該在1.5cm以上。PET/CT可能有助檢查出一些隱匿性病灶，但其臨床價值不如PET/CT在DLBCL和霍奇金淋巴瘤亞型中的重要，另外PET/CT能協(xié)助診斷FL是否轉(zhuǎn)化為侵襲性淋巴瘤。對FL患者預(yù)后的預(yù)測，通常采用FL國際預(yù)后指數(shù)（FollicularLymphomaInternationalPrognosisIndex，F(xiàn)LIPI）標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)LIPI-1包括年齡≥60歲、AnnArbor分

6、期Ⅲ~Ⅳ期、HBG<120g/L、血清LDH>正常值范圍上限、受累淋巴結(jié)≥5個。每個指征得1分，根據(jù)得分，將FL患者分為低危、中危、高危3個危險組。近年隨著抗CD20單抗治療FL應(yīng)用的日益普遍，新的臨床預(yù)后評分系統(tǒng)FLIPI-2顯示出優(yōu)于FLIPI-1的優(yōu)勢。FLIPI-2包括以下因素：β2微球蛋白＞正常值范圍上限、淋巴結(jié)最大徑＞6cm、骨髓受侵犯、HGB＜120g/L、年齡＞60歲（表1）。三、FL的治療1.治療指征：對于Ⅰ~Ⅱ期的FL患者，目前認為主要采用局部放射治療可使大部分患者獲得長期無病生存，因此應(yīng)盡早給予放射治療或放療聯(lián)合全身免疫化療。對于Ⅱ期伴有腹部包塊和Ⅲ

7、~Ⅳ期的患者，目前普遍認為尚不可治愈，且大部分患者病變進展緩慢，相當(dāng)長時間不接受治療亦可保持良好的生活質(zhì)量，故一般認為應(yīng)該具備以下治療指征中的任意一項時，才建議給予治療（表2）。2.治療前的評估：治療前必須進行以下檢查項目：①病史；②體格檢查：注意淋巴結(jié)累及區(qū)域，包括韋氏環(huán)和肝、脾大??；③體能狀態(tài)；④B癥狀；⑤全血細胞計數(shù)、生化常規(guī)；⑥頸、胸、腹、盆CT；⑦乙型肝炎病毒相關(guān)檢測；⑧骨髓活檢和涂片；⑨常規(guī)心電圖檢測。此外，必要時可進行超聲心動圖、PET/CT、β2-微球蛋白、尿酸、血清蛋白電泳和（或）免疫球蛋白定量、丙型肝炎相關(guān)