中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床試驗(yàn)結(jié)題申請(qǐng)表

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1、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床試驗(yàn)結(jié)題申請(qǐng)表試驗(yàn)項(xiàng)目簡(jiǎn)要信息試驗(yàn)編號(hào)（機(jī)構(gòu)填寫）專業(yè)試驗(yàn)項(xiàng)目名稱試驗(yàn)方案編號(hào)臨床試驗(yàn)批件號(hào)注冊(cè)分類臨床研究分類申辦方CRO試驗(yàn)組長(zhǎng)單位中心倫理批準(zhǔn)時(shí)間本中心的主要研究者本中心倫理批準(zhǔn)時(shí)間第一例受試者入組時(shí)間最后一例受試者出組時(shí)間試驗(yàn)設(shè)計(jì)總例數(shù)本機(jī)構(gòu)擬承擔(dān)例數(shù)篩選例數(shù)入組例數(shù)實(shí)際完成例數(shù)脫落例數(shù)剔除例數(shù)SAE例數(shù)合同經(jīng)費(fèi)信息合同簽署方申辦者□CRO□機(jī)構(gòu)費(fèi)用資料保管費(fèi)專業(yè)費(fèi)用觀察費(fèi)用檢查費(fèi)其他費(fèi)用計(jì)算說明總費(fèi)用合計(jì)全部費(fèi)用是否到位是□否□第1次撥款時(shí)間金額發(fā)票號(hào)第2次撥款時(shí)間金額發(fā)票號(hào)第3次撥款時(shí)間金額發(fā)票號(hào)第次撥款時(shí)間金額發(fā)票號(hào)第

2、次撥款時(shí)間金額發(fā)票號(hào)專業(yè)意見審核時(shí)間年月日機(jī)構(gòu)意見審核時(shí)間年月日