病程記錄書寫要求

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1、病程記錄書寫要求（一）首次病程記錄書寫要求1、首次病程記錄：急危重病例及時(shí)完成；平診病客入院后8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄需標(biāo)明具體的日期和時(shí)間（如：2002—11—6，14：30）。2、首次病程記錄包括：（1）姓名、性別、年齡；（2）病例特點(diǎn)：主要臨床癥狀和體征，輔助檢查（應(yīng)經(jīng)過(guò)綜合分析、加工整理后書寫；切忌從入院記錄上刻板地重復(fù)）。（3）初步診斷和診斷依據(jù)（應(yīng)分條歸納，簡(jiǎn)明扼要地提出擬診理由）。（4）討論（鑒別診斷）要求：醫(yī)師要對(duì)診斷依據(jù)進(jìn)行全面解釋，要提出自己獨(dú)立見(jiàn)解，還可以引經(jīng)據(jù)典。（5）初步的診療計(jì)劃（檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計(jì)劃。危重?fù)尵?/p>

2、病例應(yīng)詳細(xì)記錄搶救情況，用藥劑量、方法和執(zhí)行時(shí)間以及向家屬或單位交代的情況并提出觀察病情變化的注意事項(xiàng)。（二）日常病程記錄書寫要求1、病危病例隨時(shí)記錄，并注明具體記錄時(shí)間（幾時(shí)幾分），每天最少1次；一級(jí)護(hù)理的病例最長(zhǎng)2天記錄1次；二級(jí)護(hù)理的病客最長(zhǎng)3天記錄1次；三級(jí)護(hù)理的病客最長(zhǎng)5天記錄1次。入院前3天均要有病程記錄，手術(shù)后病例應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。對(duì)于非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時(shí)記錄的事項(xiàng)均應(yīng)隨時(shí)記錄，并注明幾時(shí)幾分。2、內(nèi)容：（1）病人當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。（2）體檢的重要發(fā)現(xiàn)或變化（不允許寫“體檢同前”）。（3）輔

3、助檢查的結(jié)果及其判斷。（4）診治工作的進(jìn)展情況。（5）最后分析病人病情變化可能的原因及處理意見(jiàn)。（6）特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。通過(guò)上述內(nèi)容的記錄，應(yīng)能反映出：（1）病人的病情變化和轉(zhuǎn)歸情況；（2）實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查的結(jié)果及判斷；（3）診療操作經(jīng)過(guò)、所見(jiàn)、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等；（4）治療計(jì)劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)；（5）住院期間診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；（6）家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見(jiàn)；以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交代的重要事項(xiàng)。3、病程記錄書寫注意點(diǎn)：（1）應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要（2）有分析，有判斷（3）病情有預(yù)見(jiàn)，診療有計(jì)劃（4）切忌流水帳。4、病程記錄始終要貫穿兩

4、條主線，一條是真實(shí)、科學(xué)地反映病客的病情現(xiàn)狀及其變化轉(zhuǎn)歸；另一條是準(zhǔn)確地反映醫(yī)師擬定及修改診治方案的思維活動(dòng)和科學(xué)依據(jù)，再現(xiàn)所有醫(yī)務(wù)人員為救治病客所做的一切努力。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄1、新入院的急危重病客入院24小時(shí)之內(nèi)，必須有主治醫(yī)師查房，48小時(shí)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房；一般病人入院48小時(shí)之內(nèi)必須有主治醫(yī)師首次查房記錄，3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄。2、入院后急危重病客隨時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房；一級(jí)護(hù)理的病例3天有1次高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師查房記錄；其它護(hù)理級(jí)別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。3、下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄上級(jí)醫(yī)師查房指示，內(nèi)

5、容包括對(duì)病情分析、診斷的修正、補(bǔ)充意見(jiàn)及進(jìn)一步采取診療措施的計(jì)劃及其理由。記錄上級(jí)醫(yī)師查房或家屬、單位意見(jiàn)及要求時(shí)，應(yīng)寫明上述人員的全名，并要上述人員簽字。在橫行適中位置標(biāo)明上級(jí)醫(yī)師查房記錄（紅色印章），下級(jí)醫(yī)師書寫完畢后及時(shí)交查房的上級(jí)醫(yī)師審閱，查房的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄24小時(shí)之內(nèi)完成修改和審簽。4、如為副主任醫(yī)師人員管理患者并記錄病程，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，按照規(guī)定的時(shí)間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級(jí)醫(yī)師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫(yī)師查房……。記錄完畢后，仍簽自己的名字。格式如下：2002—12—108：30副主任醫(yī)師查房

6、某某某副主任醫(yī)師查房，補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)，鑒別診斷的分析，診療計(jì)劃。簽名：XXX/XXX5、上級(jí)醫(yī)師是指病區(qū)的醫(yī)療小組組長(zhǎng)（要求具備主治醫(yī)師或以上資格），應(yīng)承擔(dān)審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的各種記錄的責(zé)任。下級(jí)醫(yī)師書寫的各種記錄經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱合格，原文未修改的，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師的簽名上用藍(lán)黑墨水簽署自己的全名以示負(fù)責(zé)。（四）疑難病例討論記錄書寫要求對(duì)入院3天內(nèi)未確診，組織全科討論，由科主任主持；對(duì)全科討論后仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫(yī)務(wù)部主任主持。內(nèi)容要有參加人員及其職稱，討論意見(jiàn)和病情分析，并在橫行適中位置標(biāo)明疑難病例討論記錄（藍(lán)黑墨水）。格式如下：2002

7、—10—2610：30疑難病例討論記錄討論日期：主持人：參加人員及職稱：討論意見(jiàn)：簽名：XXX/XXX（五）交（接）班記錄書寫要求1、交班記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁(yè)，需在橫行適中位置標(biāo)明交班記錄（藍(lán)黑墨水）格式如下：2002—12—108：30交班記錄患者，某某某，女，27歲，主因……于……入院。入院時(shí)情況：入院診斷：診治經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：交班注意事項(xiàng)：簽名:2、接班記錄緊接交班記錄書寫，接班醫(yī)師應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)詢問(wèn)病史及體格檢查并書寫接班記錄，格式及內(nèi)容基本