心臟瓣膜病2016-文檔資料

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1．掌握本病的常見(jiàn)瓣膜病變，診斷思路、診斷方法及治療原則和內(nèi)科治療措施。2．熟悉本病常見(jiàn)的病理生理、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、并發(fā)癥及外科手術(shù)適應(yīng)癥。3．了解本病在我國(guó)發(fā)病趨勢(shì)、瓣膜病檢查方法的進(jìn)展。講授目的和要求

1心臟瓣膜病指由心臟瓣膜存在結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，是一組重要的心血管疾病。病因有炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血壞死、創(chuàng)傷等原因，可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)改變及功能失常，出現(xiàn)心衰、心律失常等表現(xiàn)。在我國(guó)，心臟瓣膜病仍是最常見(jiàn)心臟病之一。概述

2心臟瓣膜病心臟瓣膜病變二尖瓣（Mirtral）狹窄(Stenosis)三尖瓣(Tricuspid)主動(dòng)脈瓣(Aortic)肺動(dòng)脈瓣（Pulmonary）關(guān)閉不全(Incompetence)

3二尖瓣狹窄(MS)病因最常見(jiàn)：風(fēng)濕熱其它：老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化、先天性畸形、類癌瘤或結(jié)締組織病第一節(jié)二尖瓣疾病

4二尖瓣狹窄(MS)※病理生理風(fēng)濕熱瓣膜交界處30%瓣葉游離緣15%腱索10%以上部分的結(jié)合MS左心房擴(kuò)大及其所致的左主支氣管升高左心房壁鈣化左心房附壁血栓形成肺血管床的閉塞性改變二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合第一節(jié)二尖瓣疾病

5二尖瓣狹窄(MS)正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2輕度狹窄1.5-2cm2中度狹窄1.0-1.5cm2重度狹窄<1.0cm2第一節(jié)二尖瓣疾病

6二尖瓣狹窄(MS)※病理生理MS對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房壓影響：左心房壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響：肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心室的影響：嚴(yán)重MS時(shí)可有左心室的失用性萎縮所以，MS主要累及左心房與右心室。第一節(jié)二尖瓣疾病

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8二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄左房壓力增高左房增大肺動(dòng)脈高壓右心室增大與右心衰竭二尖瓣狹窄二尖瓣

9二尖瓣狹窄患者的肺動(dòng)脈高壓原因：1、升高的左房壓被動(dòng)后向傳遞；2、左房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動(dòng)脈收縮；3、長(zhǎng)期嚴(yán)重的二尖瓣狹窄可能導(dǎo)致肺血管床的器質(zhì)性閉塞改變。

10二尖瓣狹窄(MS)※臨床表現(xiàn)癥狀（中度狹窄以上才出現(xiàn)）●呼吸困難：為最常見(jiàn)的早期癥狀●咳嗽：常見(jiàn)，有的患者在平臥時(shí)干咳●咯血：1、大咯血：支氣管靜脈破裂；2、血性痰或帶血絲痰：呼吸道感染；3、膠凍狀暗紅色痰：肺梗死伴咯血；4、粉紅色泡沫狀痰：急性肺水腫●血栓栓塞：合并房顫者發(fā)生，15-20%死亡率?！衿渌郝曇羲粏?、吞咽困難、消化道癥狀、胸痛。

11※臨床表現(xiàn)體征重度二尖瓣狹窄：二尖瓣面容（雙顴紺紅）；劍突下收縮期抬舉樣搏動(dòng)；右心衰體征。

121、心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@2、?心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失3、心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音，特點(diǎn)是低調(diào)、中晚期、呈遞增性、局限、不傳導(dǎo)、常可伴震顫，以左側(cè)臥位、呼吸末及活動(dòng)后明顯?！獍戟M窄的心臟體征

13肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征1、胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng)；2、P2亢進(jìn)；3、GrahamSteell雜音；4、右心室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。

141、X線檢查：左心房增大、“雙心房影”、右心室增大、肺動(dòng)脈干和肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺淤血。2、心電圖：二尖瓣型P波、電軸右偏、右心室肥厚3、超聲心動(dòng)圖：是明確和量化MS的可靠方法。M型：EF斜率降低，A峰消失二維超聲：了解瓣葉瓣口情況4、心導(dǎo)管檢查：實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

15風(fēng)濕性心臟病MS正常心影

16二尖瓣狹窄胸片后前位（前圖）示兩肺瘀血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。主動(dòng)脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無(wú)左心室增大。

17心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主，也是右室肥厚的特點(diǎn)，在此圖中沒(méi)有顯示出來(lái)。心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示二尖瓣狹窄的可能性大

18心臟彩超可見(jiàn)二尖瓣前葉活動(dòng)曲線呈“城墻樣”圖形，前后瓣葉呈同向運(yùn)動(dòng)，前葉增厚，開放受限，左房增大，可測(cè)量瓣口面積大小及觀察瓣膜與瓣下結(jié)構(gòu)改變。準(zhǔn)確判斷狹窄嚴(yán)重程度。*

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20二尖瓣狹窄(MS)診斷和鑒別診斷※診斷--心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷，超聲心動(dòng)圖檢查可確診。鑒別診斷--心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音尚見(jiàn)于如下情況：1、Austin-Flint雜音：見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2、左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位改變3、經(jīng)二尖瓣口的血流增加時(shí)，見(jiàn)于嚴(yán)重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心臟病和高動(dòng)力循環(huán)（甲亢、貧血等）。

21二尖瓣狹窄(MS)并發(fā)癥1、心房顫動(dòng)：為相對(duì)早期的常見(jiàn)并發(fā)癥，可使心排血量減少20%。2、急性肺水腫：為重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥。3、血栓栓塞：20%的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞,80%的體循環(huán)栓塞患者有心房顫動(dòng)。4、右心衰竭：為晚期常見(jiàn)并發(fā)癥。5、感染性心內(nèi)膜炎：較少見(jiàn)。6、肺部感染：常見(jiàn)。

22二尖瓣狹窄(MS)治療一般治療1、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)2、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎3、避免劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查4、限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免急性感染、貧血等

23二尖瓣狹窄(MS)治療預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)1.青霉素：有明確風(fēng)濕熱病人，每月肌注長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)單位至18歲；>18歲且無(wú)心臟受累的風(fēng)濕熱患者長(zhǎng)效青霉素至少5年，有心臟受累者應(yīng)延長(zhǎng)至終生。2.消除感染病灶：徹底治療急性鏈球菌感染，手術(shù)摘除反復(fù)感染的扁桃體；術(shù)前1天及術(shù)后3天用青霉素預(yù)防感染。

24治療并發(fā)癥的處理1、大量咯血：應(yīng)取坐位，鎮(zhèn)靜，利尿。2、急性肺水腫：處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似。3、心房顫動(dòng)：控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律。4、預(yù)防栓塞：有慢性心房顫動(dòng)、栓塞史或超聲發(fā)現(xiàn)左心房?jī)?nèi)附壁血栓者，均應(yīng)長(zhǎng)期服用華法令抗凝。5、右心衰竭：限鈉，利尿劑，地高辛。二尖瓣狹窄(MS)

25治療介入和手術(shù)治療1、經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)：為緩解單純MS的首選方法。2、閉式分離術(shù)：適應(yīng)證和效果與經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)相似。3、直視分離術(shù)：適于瓣葉嚴(yán)重鈣化、病變累及腱索和乳頭肌、左心房?jī)?nèi)有血栓或狹窄的患者。4、人工瓣膜置換術(shù)：適應(yīng)證為：1、嚴(yán)重瓣葉的瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形。2、合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。二尖瓣狹窄(MS)

26預(yù)后無(wú)癥狀被確診的患者84%10年存活率（不手術(shù)）癥狀輕者為42%中、重度者為15%發(fā)生嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓后平均生存時(shí)間為3年。死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)治療提高了患者的生活質(zhì)量和存活率二尖瓣狹窄(MS)

27二尖瓣關(guān)閉不全(MI)病因和病理（一）瓣葉1、風(fēng)濕性損害最為常見(jiàn)；2二尖瓣脫垂多為二尖瓣粘液性變；3、感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉；4、肥厚型心肌?。?、先天性心臟病。（二）瓣環(huán)擴(kuò)大1、左室擴(kuò)大或伴左心衰；2、二尖瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化。（三）腱索先天性或獲得性腱索病變。（四）乳頭肌

28※病理生理急性：血流返流至左心房，充盈左心室→左心房和左心室容量負(fù)荷驟增→左心室、左心房壓急劇升高→肺淤血，甚至肺水腫→肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭前向心搏量和心排血量明顯減少慢性：持續(xù)嚴(yán)重的過(guò)度容量負(fù)荷→左心室衰竭→左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升→肺淤血、肺動(dòng)脈高血→右心衰竭所以，MI主要累及左房、左室，最后累及右室二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

29二尖瓣狹窄病理生理：左房、左室容量負(fù)荷過(guò)重二尖瓣關(guān)閉不全心室排血量降低二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣

30※臨床表現(xiàn)癥狀急性：輕度反流：輕微勞力性呼吸困難嚴(yán)重反流：很快發(fā)生急性左心衰竭，甚至急性肺水腫、心源性休克慢性：輕度MI可終身無(wú)癥狀心排血量減少，首先出現(xiàn)疲乏無(wú)力嚴(yán)重反流肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚代償期長(zhǎng)，失代償期短二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

31※臨床表現(xiàn)體征急性1、心尖搏動(dòng)：心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型2、心音：P2亢進(jìn)心尖區(qū)第四心音常見(jiàn)3、心臟雜音：反流性雜音非全收縮期雜音，低調(diào)，遞減型，不如慢性者響嚴(yán)重反流也可出現(xiàn)心尖區(qū)第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

32※臨床表現(xiàn)體征慢性：1、心尖搏動(dòng)：向左下移位2、心音：S1：風(fēng)心病時(shí)減弱,二尖瓣脫垂和冠心病時(shí)多正常S2：提前，且分裂增寬S3：嚴(yán)重反流時(shí)心尖區(qū)可聞及二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音3心臟雜音：瓣葉攣縮所致者：全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響二尖瓣脫垂：為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音冠心病乳頭肌功能失常：收縮早、中、晚期或全收縮期雜音腱索斷裂：雜音可以似海鷗鳴或音樂(lè)性二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

33實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查：急性者心影正?；騆A輕度增大明顯肺淤血，甚至肺水腫征.慢性重度反流常見(jiàn)LA、LV增大，左心衰時(shí)可見(jiàn)肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。心電圖：急性者正常，竇速常見(jiàn)慢性重度MI主要為L(zhǎng)A增大，部分有LVH和非特異性ST—T改變，心房顫動(dòng)常見(jiàn)。※超聲心電圖：彩色多普勒診斷敏感性幾乎達(dá)100%。二維超聲有助于明確病因。放射性核素心室造影：判斷左室收縮功能及反流程度。左心室造影：提供半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

34二尖瓣關(guān)閉不全(MI)胸片正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟明顯增大，以左心室為主。心尖下沉。心影中可見(jiàn)雙心房陰影，肺動(dòng)脈段及左心耳段皆突出。主動(dòng)脈球縮小。側(cè)位食管吞鋇（右圖）示左心房段有明顯壓跡及后移。

35診斷和鑒別診斷※診斷急性：突發(fā)呼吸困難，心尖區(qū)收縮期雜音，X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋，彩色多普勒診斷不難。慢性：心尖區(qū)有典型雜音伴左心房室增大，診斷可以成立，確診有賴超聲心動(dòng)圖。二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

36診斷和鑒別診斷鑒別診斷心尖區(qū)雜音注意與以下情況鑒別三尖瓣關(guān)閉不全：室間隔缺損：主動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨左緣收縮期噴射性雜音（左右流出道梗阻）：二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

37并發(fā)癥1、心房顫動(dòng)2、感染性心內(nèi)膜炎3、體循環(huán)栓塞4、心力衰竭二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

38治療急性：1、治療目的：降低肺靜脈壓、增加心排血量、糾正病因2、內(nèi)科治療一般為術(shù)前過(guò)渡措施。3、外科治療為根本措施。慢性二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

39二尖瓣關(guān)閉不全(MI)治療內(nèi)科治療：1、??預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防風(fēng)濕熱2、?無(wú)癥狀、心功能正常者無(wú)需特殊治療，定期隨訪3、?心房顫動(dòng)：控制心室率，抗凝治療4、?心力衰竭的治療（低鹽、利尿劑、ACEI、洋地黃、?受體拮抗劑）。外科治療：1、人工瓣膜置換術(shù)：較內(nèi)科治療明顯改善存活率2、二尖瓣修復(fù)術(shù)：適應(yīng)證為瓣膜損壞較輕，瓣葉無(wú)鈣化，瓣環(huán)有擴(kuò)大，但腱索無(wú)嚴(yán)重增厚。

40預(yù)后急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，不手術(shù)死亡率極高。慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全，內(nèi)科治療（不手術(shù)）5年存活率80%，10年存活率60%。單純二尖瓣脫垂無(wú)明顯反流，大多預(yù)后良好。年齡>50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流，左心房、左心室增大者預(yù)后較差。二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

41主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)病因和病理先天性單葉瓣畸形先天性畸形先天性二葉瓣畸形先天性三葉瓣畸形退行性老年鈣化性AS風(fēng)心病：大多伴有AI或二尖瓣病變。第二節(jié)主動(dòng)脈瓣疾病

42主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)※病理生理正常成人主動(dòng)脈瓣口3-4cm3，瓣口≤1cm2，跨瓣壓差顯著。AS→左室肥厚（向心性）→左心房代償性肥厚→室壁應(yīng)力增高、心肌缺血和纖維化等→左心室功能衰竭心肌氧耗增加心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少嚴(yán)重AS舒張期心腔內(nèi)壓力增高心肌缺血壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈冠脈血流冠狀動(dòng)脈灌注壓降低

43主動(dòng)脈瓣狹窄（PIC）病理生理：左室射血負(fù)荷增加左心室向心性肥厚左心衰竭AS冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少心臟性猝死

44※臨床表現(xiàn)癥狀“三聯(lián)征”呼吸困難勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見(jiàn)首發(fā)癥狀，見(jiàn)于90%的有癥狀患者。心絞痛見(jiàn)于60%的有癥狀患者，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)暈厥見(jiàn)于1/3的有癥狀患者，由于心排血減少引起。主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)

45※臨床表現(xiàn)體征心音：S1正常,嚴(yán)重狹窄者S2呈逆分裂,可聞及明顯的S4。收縮期噴射性雜音：全收縮期為射流樣、粗糙、響亮，遞增-遞減型，在胸骨右緣第2或左緣第3肋間最響，向頸部傳導(dǎo)，常伴震顫。其他：細(xì)遲脈在晚期，收縮壓和脈壓均下降如左心室擴(kuò)大，可向左下移位。主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)

46實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查：心影正?；騆V稍大，LA可輕度增大，升主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張。心電圖：LVH伴ST-T繼發(fā)性改變和LA大,各種心律失常，AVB、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心房顫動(dòng)或室性心律失常。※超聲心動(dòng)圖：可明確診斷和判定狹窄程度，二維超聲有助于確定病因，連續(xù)多普勒測(cè)定可計(jì)算跨膜壓差及瓣口面積心導(dǎo)管檢查：主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)

47診斷和鑒別診斷※診斷--有典型主動(dòng)脈狹窄雜音時(shí)，較易診斷。確診有賴超聲心動(dòng)圖。鑒別診斷--1.梗阻性肥厚型心肌病2.其他主先天性主動(dòng)脈瓣上、瓣下狹窄。如傳導(dǎo)至胸骨左下緣或心尖區(qū)時(shí)，應(yīng)與二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全或室間隔缺損的全收縮期雜音區(qū)別。鑒別有賴于超聲心動(dòng)圖。主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)

48并發(fā)癥心律失常：可發(fā)生心房顫動(dòng)、房室阻滯、室性心律失常心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者。感染性心內(nèi)膜炎:不常見(jiàn)。體循環(huán)栓塞：少見(jiàn)。心力衰竭：左心衰后，病程明顯縮短，故右心衰竭少見(jiàn)胃腸道出血：15%～25%的患者有胃腸道血管發(fā)育不良，可合并胃腸道出血。主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)

49治療內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防風(fēng)濕熱定期復(fù)查：無(wú)癥狀的輕度狹窄患者每2年復(fù)查一次。中、重度狹窄的患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)，每6～12個(gè)月復(fù)查一次。抗心律失常藥物心絞痛可試用硝酸酯類藥物治療心力衰竭：限制鈉鹽攝入，可用洋地黃類藥物和小心應(yīng)用利尿劑。ACEI和B阻滯劑不適用于主動(dòng)脈瓣狹窄患者。主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)

50主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)外科治療人工瓣膜置換術(shù)為治療的主要方法：重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)的主要指征。有冠心病者，需同時(shí)作冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。直視下主動(dòng)脈瓣分離術(shù)：兒童及青少年非鈣化。經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)：應(yīng)用局限。

51預(yù)后可多年無(wú)癥狀，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右，死亡原因?yàn)樽笮乃ソ撸?0%）、猝死（15%）。人工瓣膜置換術(shù)后預(yù)后明顯改善主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)

52主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)病因和病理：由于主動(dòng)脈瓣和（或）主動(dòng)脈根部疾病所致。風(fēng)心病：常合并二尖瓣損害先天性畸形感染性心內(nèi)膜炎：?jiǎn)渭冃訟I的常見(jiàn)病因退行性心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣粘液樣變性主動(dòng)脈根部擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣疾病急性Marfan綜合征：為遺傳性結(jié)締組織病梅毒性主動(dòng)脈炎其它：高血壓主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張、強(qiáng)直性脊柱炎、特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈夾層形成等感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈夾層、人工瓣膜破裂。慢性

53※病理生理急性舒張期血流反流入左心室→左心室容量負(fù)荷急劇增加→左心室舒張壓急劇上升→左心房壓增高和肺淤血，甚至肺水腫慢性左心室舒張末容量增加→總的左心室心搏量增加慢性容量負(fù)荷過(guò)左心室擴(kuò)張→左心室舒張末壓維持正常度的代償反應(yīng)：離心性肥厚→室壁應(yīng)力維持正常運(yùn)動(dòng)時(shí)外周阻力降低和心率增快伴舒張期縮短左心室能較長(zhǎng)期維持正常心排血量（代償期）→左心衰竭（失代償）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)

54二尖瓣狹窄病理生理：左心擴(kuò)大與左心衰竭AI舒張期主動(dòng)脈血液返流相對(duì)性二尖瓣狹窄脈壓增大主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣

55※臨床表現(xiàn)癥狀急性：輕者可無(wú)癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓。慢性：可多年無(wú)癥狀，最先的主訴為心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感；晚期始出現(xiàn)左心衰竭。心絞痛較主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)少見(jiàn)。常有體位性頭昏，暈厥罕見(jiàn)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)

56※臨床表現(xiàn)體征慢性1.面色蒼白，頭隨心搏擺動(dòng)2.心音：S1減弱,A2減弱或缺損,心尖區(qū)常有S33.心臟雜音：高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位并前傾和深呼氣時(shí)易聽(tīng)到,重度反流者，常在心尖區(qū)聽(tīng)到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）4.周圍血管征：SBP升高，DBP降低，脈壓增大（周圍血管征常見(jiàn)）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)

57※臨床表現(xiàn)體征急性血管：收縮壓、舒張壓和脈壓正常或舒張壓稍低,脈壓稍增大，明顯周圍血管征。心尖搏動(dòng)：正常。心音：S1減低或消失,P2成分增強(qiáng),S3常見(jiàn)。心臟雜音：主動(dòng)脈瓣舒張期雜音較慢性者短而調(diào)低主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)

58實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查：急性心臟大小正常。常有肺淤血或肺水腫征慢性LV增大伴L(zhǎng)A增大。左心衰時(shí)有肺淤血征心電圖：急性者常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速和非特異性ST-T改變。慢性者常見(jiàn)LVH勞損※超聲心動(dòng)圖：M型敏感性低,脈沖和彩色多普勒血流顯像，為最敏感的確定主動(dòng)脈瓣反流方法放射性核素心室造影：判斷左心室功能。估測(cè)反流程度磁共振顯像：診斷主動(dòng)脈疾病如夾層極準(zhǔn)確主動(dòng)脈造影：可半定量反流程度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)

59主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)“主動(dòng)脈瓣型”--心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動(dòng)脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個(gè)心臟狀似靴形。

60診斷和鑒別診斷※診斷有典型AI的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷，超聲心動(dòng)圖可確診鑒別診斷GrahamSteel雜音（嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）。特點(diǎn)：胸骨左緣抬舉樣搏動(dòng)，P2亢進(jìn)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)

61并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎:較常見(jiàn)。室性心律失常:常見(jiàn)。心臟性猝死:少見(jiàn)。心力衰竭:急性者出現(xiàn)早，慢性者于晚期始出現(xiàn)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)

62治療急性外科治療:為根本措施內(nèi)科治療:僅為術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)渡措施，在于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)

63治療慢性●內(nèi)科治療1、預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、梅毒）2、處理合并癥（控制血壓、心力衰竭、心絞痛、心律失?！裢饪浦委?、為主要治療方法2、適應(yīng)證：A、有癥狀和左心室功能不全者；B、無(wú)癥狀伴左心室功能不全者,病情進(jìn)展；C、癥狀明顯而左心室功能正常者，先試用內(nèi)科治療，如無(wú)改善，不宜拖延手術(shù)時(shí)間主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)

64預(yù)后急性重度AI不及時(shí)手術(shù)，常死于左心衰。慢性無(wú)癥狀期長(zhǎng)。重度者內(nèi)科治療5年生存率為75%，10年存活率為50%。心絞痛者5年內(nèi)死亡50%，嚴(yán)重左心衰竭者2年內(nèi)死亡50%。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)

65三尖瓣狹窄(TS)病因、病理和病理生理病因：風(fēng)心病最常見(jiàn)。病理：與MS相似，但損害較輕。病理生理：1、舒張期跨三尖瓣壓差，運(yùn)動(dòng)和吸氣時(shí)升高，呼氣時(shí)降低。右心房壓升高→體循環(huán)靜脈壓↑→頸靜脈怒張，肝大，腹水，水腫。2、右心室排血量減少，不隨運(yùn)動(dòng)而增加，右心室容量正?；驕p少。第三節(jié)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病

66臨床表現(xiàn)心排血量低→疲乏癥狀體循環(huán)淤血→腹脹可并發(fā)心房顫動(dòng)和肺栓塞體征頸靜脈怒張，肝大伴收縮期前搏動(dòng)，腹水和全身水腫；三尖瓣開瓣音，三尖瓣區(qū)舒張期隆隆樣雜音，伴舒張期震顫。雜音和開瓣音均在吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。三尖瓣狹窄(TS)

67實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查：心影明顯增大，右心房和上腔靜脈突出心電圖：右心房增大超聲心動(dòng)圖：敏感特異的確診方法心導(dǎo)管檢查：三尖瓣狹窄(TS)

68診斷和鑒別診斷診斷典型聽(tīng)診,體循環(huán)靜脈淤血而不伴肺淤血，心臟彩超可確診。鑒別診斷經(jīng)超聲心動(dòng)圖鑒別三尖瓣狹窄(TS)

69三尖瓣狹窄(TS)治療●內(nèi)科治療：限鈉，利尿劑，控制房顫心室率●外科治療：三尖瓣置換術(shù)死亡率2～3倍于二尖瓣或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)●經(jīng)皮球囊三尖瓣成形術(shù)：易行，但適應(yīng)證不明確

70病因、病理和病理生理功能性：常見(jiàn)器質(zhì)性：較少見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)特征：1、體循環(huán)靜脈高壓和運(yùn)動(dòng)時(shí)右心室心搏量相應(yīng)增加的能力受限。2、晚期出現(xiàn)右心衰竭。三尖瓣關(guān)閉不全(TI)

71臨床表現(xiàn)癥狀：重者有右心衰竭癥狀。并發(fā)癥--房顫、肺栓塞體征：1、右心衰竭體循環(huán)淤血征：頸靜脈怒張、肝大腹水、水腫2、心臟：三尖瓣區(qū)S3，全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，三尖瓣脫垂者為收縮期喀喇音。三尖瓣關(guān)閉不全(TI)

72實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查：RA明顯增大，RV、上腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)大?？捎行厍环e液。心電圖：RA增大、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和心房顫動(dòng)。超聲心動(dòng)圖：有助病因診斷，也是確診依據(jù)。放射性核素心室造影：三尖瓣關(guān)閉不全(TI)

73治療●內(nèi)科治療：1、無(wú)肺動(dòng)脈高壓無(wú)需手術(shù)2、處理右心衰竭（詳見(jiàn)心衰章節(jié)）●外科治療：三尖瓣關(guān)閉不全(TI)

74肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS)常見(jiàn)病因:先天性畸形風(fēng)濕性極少見(jiàn)類癌綜合征為罕見(jiàn)病因

75病因、病理和病理生理病因最常見(jiàn)病因：繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈干根部擴(kuò)張，引起瓣環(huán)擴(kuò)大，見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣疾病、艾森門格綜合征等。少見(jiàn)病因：特發(fā)性和Marfan綜合征的肺動(dòng)脈擴(kuò)張。原發(fā)性損害少見(jiàn)。病理生理無(wú)肺動(dòng)脈高壓，可多年無(wú)癥狀PI右心室容量負(fù)荷過(guò)度有肺動(dòng)脈高壓，加速右心衰竭發(fā)生肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(PI)

76臨床表現(xiàn)癥狀：原發(fā)病的臨床表現(xiàn)突出，PI表現(xiàn)被掩蓋體征：1、血管和心臟搏動(dòng)：2、心音與雜音：肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(PI)

77實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查：右心室和肺動(dòng)脈干擴(kuò)大心電圖：肺動(dòng)脈高壓者有右心室肥厚征超聲心動(dòng)圖：對(duì)確診極為敏感二維超聲有助于明確病因肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(PI)

78治療治療原發(fā)性疾病為主。僅在嚴(yán)重反流導(dǎo)致難治性右心衰竭時(shí)，才考慮對(duì)瓣膜進(jìn)行手術(shù)治療。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(PI)

79病因一種疾病損害幾個(gè)瓣膜：最常見(jiàn)為風(fēng)心病，約1/2有多瓣膜損害。一個(gè)瓣膜損害引起近端瓣膜功能受累。不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害：較少見(jiàn)第四節(jié)多瓣膜病

80病理生理血流動(dòng)力學(xué)特征和臨床表現(xiàn)取決于受損瓣膜的組合形式和各瓣膜受損的相對(duì)嚴(yán)重程度嚴(yán)重?fù)p害掩蓋輕損害近端瓣膜損害較顯著總的血流動(dòng)力學(xué)異常明顯多瓣膜病

81常見(jiàn)多瓣膜病MS+AI：常見(jiàn)于風(fēng)心病MS+AS:AS+MI：少見(jiàn)AI+MI：左心室承受雙重容量過(guò)度負(fù)荷MS+TI(+PI)：常見(jiàn)于晚期風(fēng)濕性MS多瓣膜病

82治療內(nèi)科治療同單瓣膜損害者。手術(shù)治療為主要措施，但死亡危險(xiǎn)高，預(yù)后不良，術(shù)前確診和明確相對(duì)嚴(yán)重程度對(duì)治療決策至關(guān)重要多瓣膜病

83思考題：1、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄特征性心臟聽(tīng)診體征是什么？2、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心臟彩超特征改？