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新生兒窒息與缺氧缺血性腦病一、概念：新生兒窒息：是指嬰兒由于產前、產時或產后的各種病因引起氣體交換障礙，出生后1分鐘內無自主呼吸，或在數(shù)分鐘后仍有呼吸抑制而導致低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。國內發(fā)病率約為5％，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。
1一、概念：新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxicischemicencephalopathy，HIE）是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴重并發(fā)癥，病情重，病死率高，并可產生永久性功能性神經功能缺陷如智力障礙、癲癇、腦性癱瘓等。
2二、病因：（一）母體因素：1、孕母全身性疾?。禾悄虿?，心、腎疾病，嚴重貧血等。2、產科疾?。喝迅哒?，先兆子癇，前置胎盤，早剝，胎盤功能不全。3、孕母吸毒、吸煙、被動吸煙。4、孕母年齡大于35歲或小于16歲，多胎等.
3（二）胎兒因素：1、早產兒、小于胎齡兒。2、胎兒畸形：鼻孔閉鎖，肺膨脹不全，心血管畸形。3、羊水或胎糞吸入。4、宮內感染致神經系統(tǒng)受損。
4（三）分娩因素：1、臍帶受壓、打結、繞頸。2、產程延長，高位產鉗，胎頭吸引不順利，臀位。3、產程中麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產藥使用不當。
5三、病理生理1．窒息時胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉變受阻窒息→呼吸抑制或停止→肺泡不張→缺氧、酸中毒→表面活性物質產生減少，肺血管阻力增加→胎兒循環(huán)重新開放、持續(xù)性肺動脈高壓→加重缺氧、缺血、酸中毒→不可逆器官損傷。
6三、病理生理2．呼吸改變(1)原發(fā)性呼吸暫停：缺氧初期，呼吸代償性加深加快，如缺氧未及時糾正，隨即轉為呼吸停止、心率減慢，即原發(fā)性呼吸暫停?；純杭埩Υ嬖冢獕荷陨?，伴有紫紺。若病因解除，經清理呼吸道和物理刺激即可恢復自主呼吸。
7三、病理生理(2)繼發(fā)性呼吸暫停：缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼而出現(xiàn)呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。肌張力消失，蒼白，心率和血壓持續(xù)下降。需正壓通氣方可恢復自主呼吸，否則將死亡。
8三、病理生理3．各器官缺血缺氧改變窒息開始時，體內血液重新分布，如低氧血癥持續(xù)存在，腦、心肌和腎上腺的血流量也減少，導致心肌功能受損，心率和動脈血壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生。4.血液生化和代謝改變混合性酸中毒、糖代謝紊亂、高膽紅素血癥、低鈣血癥。
9四、臨床表現(xiàn)：（一）胎兒缺氧（宮內窒息）：早期：胎動增加，胎心率增快160次/分以上；晚期：胎動減少或消失，胎心率減慢（小于100次/分）或停搏，肛門括約肌松弛，胎糞排出。
10（二）出生時窒息：Apgar評分體征評分標準012膚色青紫或蒼白紅、四肢青紫全身紅心率無＜100＞100彈足底無反應有動作如皺眉哭肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢，不規(guī)則正常、哭響生后1分鐘Apgar評分0-3分：重度窒息；4-7分：輕度窒息；8-10分：正常
11（三）各器官受損的表現(xiàn)：1、心血管系統(tǒng)：心肌受損，心衰，心源性休克。2、呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征，肺出血，肺動脈高壓，肺透明膜病，呼吸暫停。3、CNS：HIE，顱內出血。4、腎損：急性腎衰。5、代謝方面：低血糖，低鈉血癥，低鈣血癥。6、胃腸道：應激性潰瘍，壞死性小腸結腸炎，黃疸。
12HIE臨床表現(xiàn)輕度中度重度意識興奮、激惹嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟驚厥無常有頻繁腦干體征無無或輕度常有擁抱反射活躍減弱消失腦電圖正常異常明顯異常預后好可有后遺癥差
13五、實驗室及其他檢查：1、血氣分析：PaO2↓、PaCO2↑、BE↓、pH↓。2、血生化檢查：低血糖，低血鈉，低血鈣，高血鉀。3、其它：X線、B超、CT、心腎肝功能監(jiān)測、腦電圖。
14六、治療原則：早預測、早診治、及時復蘇（ABCDE復蘇方案）、復蘇后處理。復蘇原則：ABCDE復蘇方案A(airway)清理呼吸道B(breathing)建立呼吸C(circulation)恢復循環(huán)D(drugs)藥物治療E(evaluationandenvironment)評估
15支持療法①維持良好的通氣：是支持療法的中心，保持PaO2>(60-80mmHg)、PaC02和pH在正常范圍。②維持腦和全身良好的血液灌注：是支持療法的關鍵措施，避免腦灌注過低或過高。低血壓可用多巴胺，也可同時加用多巴酚丁胺。③維持血糖在正常高值(2．2-4．96mmol／L)，以保持神經細胞代謝所需能源。
16控制驚厥?：首選苯巴比妥。負荷量20mg／kg，于15～30分鐘靜脈滴人，若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg／kg。12～24小時后給維持量，每日3-5mg／kg。治療腦水腫?：避免輸液過量是預防和治療腦水腫的基礎，每日液體量60～80ml／kg。顱內壓增高時，首選利尿劑呋塞米，每次l-2mg／kg，靜注；嚴重者可用20％甘露醇，每次0．25-0．5g／kg，靜注，每4～6小時1次，連用3～5天。糾正代謝紊亂。
17七、護理：（一）護理評估：（二）護理診斷：1、氣體交換受損。2、體溫過低。3、有感染的危險。4、潛在并發(fā)癥：心衰、呼衰。5、恐懼。
18（三）預期目標：1、能維持較好的氣體交換,血氣分析、PH值保持正常。2、體溫及其他生命體征恢復正常。3、無感染發(fā)生或發(fā)生后能被及時控制。4、父母焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定，能配合治療和護理。
19（四）護理措施：1、做好復蘇準備工作：1）加強環(huán)境管理，嚴格進行消毒及清潔工作。2）預先準備產房、手術室（溫度27-31，濕度50-60%，預熱遠紅外輻射臺）。3）準備好復蘇器械及急救藥品。
202、協(xié)助復蘇：ABCDE1）通暢氣道（A）：仰臥位，肩部墊高2-3厘米，頸部稍后伸，立即吸痰（每次不超過10-15秒）。2）建立呼吸（B）：①觸覺刺激：拍打或彈足底、摩擦背部使呼吸出現(xiàn)。②復蘇器（面罩）加壓給氧：頻率40-60次/分，手指壓放時間比1：1.5，氧流量為5升/分以上。
21吸引：先口腔后鼻腔
22觸覺刺激：拍打足底及彈足底
23觸覺刺激：摩擦后背
24復蘇技術:復蘇器加壓給O2
253）恢復循環(huán)（C）：應行胸外心臟按壓（胸骨體下1/3處，使胸骨下陷1-2厘米，100-120次/分，若無好轉，行氣管插管術）。
26胸外按摩心臟雙指法拇指法
27經口氣管插管：
284）藥物治療（D）：正確執(zhí)行醫(yī)囑。①面罩加壓給氧仍有呼吸抑制或暫停時：按囑臍靜脈緩慢注入氨茶堿。②經胸外心臟按壓，心率仍＜80次/分：靜脈或氣管內注入1：1000腎上腺素。③心率仍＜100次/分，心音低鈍，可給予10%葡萄糖酸鈣或阿托品。④休克時按囑予擴容劑和糾酸劑，擴容后予多巴胺等。⑤若母親有應用麻醉藥史，嬰兒生后呼吸抑制應靜脈或氣管內注入鹽酸鈉洛酮。
295）評價（E）：復蘇過程隨時評價呼吸及心跳情況，根據(jù)病情采取措施。3、復蘇后護理：送NICU監(jiān)護。保暖：貫穿整個過程，維持患兒體溫36．5。保持呼吸道通暢：供給營養(yǎng)和液體：消毒隔離：加強監(jiān)護4、用藥護理：（見治療）
305、定期隨訪、早期干預。6、健康教育：加強宣教，指導孕婦定期產前檢查。指導家長定期帶小兒隨診，并學會一此時特殊的護理和功能訓練方法，使傷殘程度降至最低限度，可望達到生活自理。
31謝謝
