大咯血的診斷和治療ppt課件

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1、大咯血的診斷和治療咯血（Hemoptysis）的定義？什么是大咯血？一次咯血量超過100ml24小時內(nèi)咯血量超過600ml咯血時應觀察以下指標？咯血量營養(yǎng)狀況面色脈搏呼吸血壓是否有紫紺血供？95%來源于肺動脈5%來源于支氣管動脈大咯血的來源？90%來源于支氣管循環(huán)10%來源于肺循環(huán)病因氣管、支氣管疾患肺部疾患心血管疾患全身性疾患氣管、支氣管疾患氣管的良、惡性腫瘤急、慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管囊腫支氣管結石支氣管內(nèi)膜結核支氣管腺瘤肺部疾患肺炎（尤其是Klebsiella肺炎）肺結核原發(fā)性或轉移性肺癌肺膿腫

2、肺吸蟲病肺血吸蟲病肺隔離癥肺曲菌病肺塵埃沉著病特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥肺挫傷心血管疾病肺梗死原發(fā)性肺動脈高壓肺動靜脈瘺急性左心衰二尖瓣狹窄心房粘液瘤纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞結節(jié)性動脈周圍炎全身性疾病血小板減少白血病再生障礙性貧血血友病彌漫性血管內(nèi)凝血抗凝劑治療流行性出血熱等常見三大病因支氣管擴張（約30%）肺癌（約20%）肺結核（約15-20%）診斷步驟詢問病史體格檢查實驗室檢查病史支氣管擴張：反復咯血伴有慢性咳痰，痰量較多，胸片有改變支氣管腺瘤：年輕患者，女性，反復發(fā)作的慢性咯血而無其他癥狀者肺癌：40歲

3、以上，男性，吸煙，伴有聲嘶、嗆咳、體重減輕空洞性肺結核：有肺結核病史，咯血的同時伴有低熱、咳嗽、消瘦肺膿腫：咯血伴有發(fā)熱、咳惡臭膿痰肺挫傷：近期有胸部鈍性外傷史肺栓塞：咯血伴有胸膜炎體格檢查共性：患側肺野呼吸音減弱、粗糙或出現(xiàn)濕羅音支氣管源性支擴，因出血量大而出現(xiàn)羅音肺梗死、肺膿腫等疾病可累及胸膜出現(xiàn)胸膜摩擦音反復慢性肺栓塞、二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓可出現(xiàn)肺動脈壓力增高支氣管不完全阻塞可出現(xiàn)哮鳴音遺傳性出血性毛細血管擴張癥伴肺動脈畸形可出現(xiàn)體循環(huán)動、靜脈交通或在肺野區(qū)聞及血管雜音實驗室檢查血液學檢查痰

4、液檢查胸部X線檢查支氣管鏡檢查支氣管造影血管造影（選擇性支氣管動脈造影和肺動脈造影）核素掃描血液學檢查炎癥：白細胞總數(shù)常增加，可有核左移白血?。嚎砂l(fā)現(xiàn)有幼稚型白細胞寄生蟲?。嚎梢娛人崃＜毎龆喑鲅约膊。簯獪y定出凝血時間、凝血酶原時間及血小板痰液檢查痰涂片和培養(yǎng)可以查找：一般致病菌、結核菌、真菌、寄生蟲及腫瘤細胞胸部X線檢查支擴：出現(xiàn)沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影肺膿腫：出現(xiàn)液平肺腫瘤：出現(xiàn)實質性病灶胸部CT對囊狀支氣管擴張的敏感性為100%對柱狀支氣管擴張的敏感性為94%特異性為100%對活動性大咯血的患者，

5、應在咯血停止后進行支氣管鏡檢查：咯血期間、及早早期施行支氣管鏡檢查可更加準確地確定出血部位可顯著提高咯血病因診斷的正確率為治療方法的選擇和實施提供依據(jù)（外科手術、支氣管動脈栓塞術）可直接對出血部位進行局部止血支氣管造影目前支氣管造影主要用于：為證實局部支氣管擴張（包括隔離的肺葉）的存在為排除擬行外科手術治療的局限性支氣管擴張患者存在更廣泛的病變血管造影選擇性支氣管動脈造影明確出血的準確部位；發(fā)現(xiàn)支氣管動脈的異常擴張、扭曲變形、動脈瘤形成以及體循環(huán)-肺循環(huán)交通支的存在肺動脈造影對空洞型肺結核、肺膿腫等疾患引

6、起的頑固性大咯血；懷疑有侵蝕性假性動脈瘤、肺動脈畸形者，應在做選擇性支氣管動脈造影的同時，加做肺動脈造影核素掃描出血停止后行通氣/灌注掃描有助于明確肺栓塞的診斷鑒別診斷上呼吸道出血和咯血的鑒別嘔血與咯血的鑒別嘔血與咯血的鑒別咯血嘔血病史肺結核、支擴、肺癌消化性潰瘍、肝硬化等癥狀喉癢、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐血液性狀鮮紅色，泡沫狀伴有痰液，堿性暗紅色，伴有食物殘渣，酸性演變大咯血后常持續(xù)痰血數(shù)天，除非咽入多量血液，否則少見黑便嘔血停止后無持續(xù)痰血，但常有黑便，甚至便血治療一般處理止血治療藥物止血支氣

7、管鏡在大咯血治療中的應用選擇性支氣管動脈栓塞術放射治療一般治療絕對臥床（患側）消除緊張和恐懼心理減少一些不必要的搬動鼓勵咳出滯留在呼吸道的陳舊積血必要時可用小劑量鎮(zhèn)靜劑劇烈咳嗽者可用鎮(zhèn)咳藥藥物止血神經(jīng)垂體（垂體后葉素）血管擴張劑一般止血藥垂體后葉素機理：直接作用于血管平滑肌，有強烈的血管收縮作用。使肺小動脈收縮，肺血流量減少，肺循環(huán)壓力降低，有利于肺血管破裂處血凝塊的形成用法：5-10u+25%葡萄糖液20-40ml靜推（10-15分鐘）；或10-20u+5%葡萄糖250-500ml靜滴不良反應：頭痛、面

8、色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意、血壓升高血管擴張劑機理：擴張肺血管，降低肺動脈壓及肺小動脈楔壓或肺毛細血管楔壓；體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)中適應癥：高血壓、冠心病、肺心病及妊娠患者用法：酚妥拉明（10-20mg+5%葡萄糖250-500ml靜滴，1次/日，5-7天）；普魯卡因（50mg+25%葡萄糖液20-40ml，靜推，1次/4-6小時；或300-500mg+5%葡萄糖500ml，靜