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關(guān)于疼痛的幾個(gè)基本概念 及 神經(jīng)病理性疼痛概述謝珺田2013.02.19
1疼痛的生物學(xué)意義<1>有利的一面—警報(bào)作用疼痛是機(jī)體對(duì)周圍環(huán)境的保護(hù)性反應(yīng)方式根據(jù)疼痛避免危險(xiǎn)、做出防御性保護(hù)反射患者→看醫(yī)生醫(yī)生→診斷疾病無(wú)痛兒因缺乏疼痛的警報(bào)系統(tǒng)，多因外傷夭亡<2>不利的一面—病因劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機(jī)體功能變化慢性疼痛?？墒共∪送床挥虏?、致殘、致死的原因
2慢性疼痛分類慢性疼痛主要分為傷害性疼痛(Nociceptivepain)和神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathicpain）兩類神經(jīng)病理性疼痛是由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異?；蚪Y(jié)構(gòu)損傷所致，與多種周圍神經(jīng)障礙相關(guān)的一組具有共同臨床表現(xiàn)的癥狀群慢性傷害感受性/炎癥性疼痛時(shí)，機(jī)體組織受到損傷，并通過(guò)傳導(dǎo)傷害感受性刺激的神經(jīng)通路形成疼痛信號(hào)的慢性傳遞。而神經(jīng)病理性疼痛通常沒(méi)有組織損傷，或是在外周神經(jīng)損傷修復(fù)后發(fā)生，疼痛傳導(dǎo)通路功能紊亂，導(dǎo)致疼痛信號(hào)的異常慢性傳遞
3另外癌痛：可以兼具前兩類疼痛特點(diǎn)，更為復(fù)雜，病因治療困難軀體化疼痛障礙：需要排除軀體疼痛
4神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)疾病包括與糖尿病、甲狀腺功能低下、尿毒癥等相關(guān)的神經(jīng)障礙，三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹性神經(jīng)痛(post-herpeticneuralgia,PHN)、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(complexregionalpainsyndrome,CRPS)、缺血性神經(jīng)痛、殘肢痛、幻肢痛等。
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6AlcoholismAmputationBack,leg,andhipproblemsSpinesurgeryFacialnerveproblems
7ChemotherapyShinglesDiabetes
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9痛覺(jué)產(chǎn)生時(shí)序概念從傷害性刺激介入到痛覺(jué)產(chǎn)生，機(jī)體需要一個(gè)短暫的不同性質(zhì)的感覺(jué)過(guò)程以皮膚感覺(jué)為例，刺激觸發(fā)次序?yàn)椋河|覺(jué)→壓覺(jué)→震動(dòng)覺(jué)→燒灼感→銳痛→鈍痛從觸覺(jué)到銳痛，為痛覺(jué)的第一階段，A纖維興奮鈍痛為第二階段，C纖維興奮
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11引起疼痛的原因直接刺激機(jī)械性外傷：跌打損傷、車禍等醫(yī)源刺激?手術(shù)、注射、檢查等壓力變化：組織器官、腔隙間隔的內(nèi)外壓改變肌張力異常消化道痙攣牽引移位物理性：冷、熱、光、電等化學(xué)性：酸堿、有毒氣體、藥物生物性：毒蛇、蜂、蚊蠅昆蟲等生物毒素
12引起疼痛的原因炎癥：幾乎存在于所有疼痛發(fā)生過(guò)程感染性炎癥無(wú)菌性炎癥無(wú)菌性炎癥所導(dǎo)致的疼痛占臨床疼痛的絕大多數(shù)，具有極其重要的臨床意義缺血：缺血與慢性疼痛相關(guān)，并是很多疾病的主要致痛原因之一常見(jiàn)的疾病有：心絞痛、心肌梗塞、動(dòng)靜脈拴塞、脈管炎、雷諾氏綜合征等出血：一些組織器官腔隙內(nèi)的出血，也常成為疼痛的主要原因代謝性原因：臨床常見(jiàn)的有糖尿病性末梢神經(jīng)炎、痛風(fēng)等
13引起疼痛的原因生理功能障礙：植物神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)血管性頭痛、非典型性顏面痛等免疫功能障礙：強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕、皮肌炎慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性變：在所有慢性疼痛發(fā)病因素中，本類疾病是臨床上最常見(jiàn)的原因心因性疼痛：一般沒(méi)有機(jī)體器質(zhì)性病變，純屬心理因素導(dǎo)致
14疼痛與神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿：中樞膽堿能系統(tǒng)參與鎮(zhèn)痛。不被阿片受體拮抗去甲腎上腺素：腦內(nèi)通過(guò)α1桔抗嗎啡鎮(zhèn)痛；脊髓內(nèi)參與初級(jí)傳入調(diào)控，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)多巴胺：具有抗鎮(zhèn)痛作用5-HT：外周圍致痛劑，腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用。提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功能，可增強(qiáng)嗎啡鎮(zhèn)痛效應(yīng)γ-氨基丁酸：抑制性氨基酸，腦內(nèi)GABA受體激動(dòng)時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。值得注意的是，當(dāng)GABA系統(tǒng)功能降低時(shí)，反而增強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛效果組織胺：腦血管內(nèi)含量增高時(shí)可致頭痛，在外周可致痛前列腺素：可增強(qiáng)組胺、5-HT、緩激肽等止痛物質(zhì)的作用，引起痛覺(jué)過(guò)敏，稱之為疼痛放大器，有重要臨床意義阿片肽及P物質(zhì)
15痛覺(jué)感受器表層痛感受器：分布皮膚及粘膜的游離神經(jīng)末梢痛點(diǎn)和游離神經(jīng)末梢相對(duì)應(yīng)，平均密度100~200個(gè)/cm2深層痛感受器：分布于肌膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌肉、脈管壁等處，密度低于表層內(nèi)臟痛感受器：內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)的游離裸露末梢分布于被膜、腔壁、組織間，密度較低
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17傷害性感受器及其特點(diǎn)傷害性感受器及其特點(diǎn)
18炎癥性疼痛
19神經(jīng)病理性疼痛
20癌痛癌細(xì)胞和免疫細(xì)胞分泌：溶血磷脂酸、內(nèi)皮素、前列腺素、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等腫瘤壓迫：感覺(jué)和交感神經(jīng)纖維機(jī)械損傷、缺血和增加蛋白水解酶合成，引起神經(jīng)病理性痛Aβ傳入神經(jīng)元：功能變化，癌癥誘導(dǎo)P物質(zhì)新合成和釋放，激活脊髓痛敏神經(jīng)元的NK-1受體氫離子釋放：局部酸中毒，激活酸敏感通道ASIC和辣椒素受體，TRPV1脊髓神經(jīng)元可塑性變化（如強(qiáng)啡肽上調(diào)等）脊髓星型膠質(zhì)細(xì)胞：極度活躍，釋放的多種細(xì)胞因子和遞質(zhì)，反饋性作用于神經(jīng)元
21疼痛引起的情緒反應(yīng)途徑
22疼痛評(píng)估方法口述分級(jí)評(píng)分法(verbalratingscales,VRS)行為疼痛測(cè)定法(behavioralratingscales,BRS)數(shù)字評(píng)分法(numericratingscales,NRS)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visualanaloguescale,VAS)五軸疼痛分類法45區(qū)體表面積評(píng)分法(45bodyareasratingscale,BARS-45)多因素疼痛評(píng)分法臨床疼痛測(cè)量法術(shù)后痛Prince-Henry評(píng)分法
23疼痛治療的基本方法藥物療法、神經(jīng)阻滯療法、物理療法、按摩療法、針灸療法、SSP、TENS、手術(shù)療法、心理療法、其它
24藥物治療評(píng)價(jià)1、藥物治療是緩解疼痛的重要手段，使用得當(dāng)多數(shù)患者可獲良好的止痛效果2、患者的有效鎮(zhèn)劑痛量個(gè)體差異很大，應(yīng)遵從個(gè)體化原則。按符合藥代學(xué)的固定時(shí)間間隔給藥，可取得最好的鎮(zhèn)痛效果及避免用藥間隙疼痛3、積極治療失眠，是疼痛康復(fù)的重要內(nèi)容。夜間加重是疼痛的一個(gè)特點(diǎn)，應(yīng)用長(zhǎng)效制劑或較大的劑量鎮(zhèn)痛，可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間并使患者安睡
25藥物治療評(píng)價(jià)4、口服用藥，盡量減少對(duì)人體的干擾5、注意輔助藥物的應(yīng)用如焦慮、憂郁等狀態(tài)的治療。選擇合適劑量6、療效不佳時(shí)不宜隨便換藥，可先增量以求滿意效果7、長(zhǎng)期治療出現(xiàn)耐藥或時(shí)效縮短，亦應(yīng)適當(dāng)增量，注意不能超過(guò)中毒量8、注重臨床效果的觀察。如起效時(shí)間、維持時(shí)間、鎮(zhèn)痛程度、副作用等
26麻醉性鎮(zhèn)痛藥共同藥理具有選擇性鎮(zhèn)痛作用，緩解疼痛的同時(shí)意識(shí)和其他感覺(jué)不受影響鎮(zhèn)靜作用明顯，能消除因疼痛引起的焦慮、恐懼、緊張等不良情緒反應(yīng)，顯著提高疼痛的耐 受力對(duì)持續(xù)性鈍痛比間歇性銳痛及內(nèi)臟痛效果好。使用不當(dāng)可形成心理依賴主要副作用有眩暈、惡心、嘔吐、便秘、搔癢、呼吸抑制等禁忌證有嬰兒、哺乳期婦女、肝功不全、肺心病、哮喘、顱腦損傷等
27阿片類藥物的進(jìn)展μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，同時(shí)成癮性也很強(qiáng)。如二氫埃托啡，身體依賴性 不大，但精神依賴性極強(qiáng)κ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用弱，但成癮性亦小。新近發(fā)現(xiàn)κ受體存在κ1及κ2兩個(gè)亞型，κ2激動(dòng)劑對(duì)慢性痛作用很強(qiáng)，前景看好
28NSAIDs藥理特點(diǎn)具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用種類繁多，多數(shù)具有不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)共同作用基礎(chǔ)—抑制環(huán)化加氧酶，減少體內(nèi)前列腺素的生物合成具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用對(duì)慢性鈍痛效果好,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)等對(duì)創(chuàng)傷性劇痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛無(wú)效作用部位在外周，不產(chǎn)生欣快感、無(wú)成癮性，臨床應(yīng)用極為廣泛
29NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)最常見(jiàn)的副作用，也是臨床被迫停藥主要原因表現(xiàn)有上腹部不適，惡心、嘔吐等大劑量時(shí)可引起胃潰瘍及無(wú)痛性胃出血凝血障礙阿斯匹林可抑制血小板聚集，長(zhǎng)期大量應(yīng)用可抑制凝血酶原形成，術(shù)前應(yīng)用值得注意過(guò)敏反應(yīng)部分患者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克水楊酸反應(yīng)劑量過(guò)大可出現(xiàn)惡心、頭痛、耳鳴、視覺(jué)減退、聽(tīng)覺(jué)異常，甚至精神錯(cuò)亂
30目前常用鎮(zhèn)痛藥物的比較NSAIDs外周鎮(zhèn)痛劑，臨床一線鎮(zhèn)痛藥副作用發(fā)生率高達(dá)25%，長(zhǎng)期應(yīng)用欠妥封頂效應(yīng)，應(yīng)用受到限制阿片類藥物中樞鎮(zhèn)痛劑，治療中重度疼痛耐藥性、依賴性，濫用的危險(xiǎn)應(yīng)用受控制
31理想的臨床鎮(zhèn)痛藥物特點(diǎn)能對(duì)抗臨床常見(jiàn)的各型急、慢性疼痛鎮(zhèn)痛域內(nèi)發(fā)生耐藥性低良好的長(zhǎng)期應(yīng)用耐受性依賴性和濫用傾向無(wú)或低與其他藥物無(wú)相互作用多種劑型抗痛譜廣泛
32沒(méi)有最好的藥, 只有最適合的藥!
33鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用技巧急性疼痛:要求迅速鎮(zhèn)痛，應(yīng)選速釋劑或非胃腸道用藥途徑慢性疼痛:應(yīng)選長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥充分了解作用、副作用、使用方法。重視伴隨癥狀的治療適時(shí)進(jìn)行藥物的切換
34ThankYouforYourAttention
