羊水栓塞產(chǎn)婦的護理

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1、羊水栓塞產(chǎn)婦的護理一、定義：羊水栓塞（amnioticfluidembolism）是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴重的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率為4/10萬-6/10萬，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進入母體血液循環(huán)引起。近年研究認為，羊水栓塞主要是過敏反應，是羊水進入母體循環(huán)后，引起母體對胎兒抗原產(chǎn)生的一系列過敏反應，故建議命名為“妊娠過敏反應綜合征”。二、發(fā)病原因羊水栓塞多發(fā)生在產(chǎn)時或破膜時，亦可發(fā)生于產(chǎn)后，多見于足月產(chǎn)，但也見

2、于中期引產(chǎn)或鉗刮術(shù)中，大多發(fā)病突然，病情兇險。羊水栓塞的發(fā)生通常需要具備以下基本條件：羊膜腔內(nèi)壓力增高（子宮收縮過強或強直性子宮收縮）；胎膜破裂（其中2/3為胎膜早破，1/3為胎膜自破）；宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇。發(fā)生羊水栓塞通常有以下誘因：①經(jīng)產(chǎn)婦居多；②多有胎膜早破或人工破膜史；③常見于宮縮過強或縮宮素（催產(chǎn)素）應用不當；④胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞。三、發(fā)病機制（一）急性呼吸循環(huán)衰竭羊水中存在來自胎兒的微粒物質(zhì)，一旦進入母體血循環(huán)，則微粒物質(zhì)栓塞造成小血管機械性阻塞，這些微粒物質(zhì)還具有化學介質(zhì)性質(zhì)，能刺

3、激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素F2α、E2及5-羥色胺等血管活性物質(zhì)使肺血管發(fā)生痙攣，致肺動脈壓升高，右心負荷加重，左心房壓急劇下降，心搏出量明顯減少，肺回流量也明顯下降，肺通氣與血流比例失調(diào)，最終致末梢循環(huán)衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質(zhì)可引起過敏反應而導致休克。（二）急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）羊水中含的促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系統(tǒng)，羊水進入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，導致DIC。除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶樣

4、物質(zhì)，這些促凝物質(zhì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，同樣通過激活血液的外源性凝血系統(tǒng)而發(fā)生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統(tǒng)被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產(chǎn)物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，致使子宮血不凝而出血不止。（三）多臟器損傷，急性呼吸循環(huán)衰竭DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現(xiàn)為急性肝、腎功能衰竭。當兩個以上重要器官同時或相繼發(fā)生功能衰竭時稱為多系統(tǒng)臟器衰竭（mutiplesystemorganfailure，MSOF

5、），此時病死率幾乎達100%。四、臨床表現(xiàn)羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實驗室檢查患者已經(jīng)死亡，因此早期診斷極其重要。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)一些前驅(qū)癥狀，如寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復，如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。（一）呼吸循環(huán)衰竭根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出

6、現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被診斷。（二）全身出血傾向部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時期，繼而出現(xiàn)DIC，表現(xiàn)為大量陰道流血為主的全身出血傾向，如黏膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。但是部分羊水栓塞病例在臨床上缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，容易被誤認為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。（三）多系統(tǒng)臟器損傷本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。五．診斷依據(jù)　　1癥狀與體征　　可發(fā)生于胎膜破裂

7、后、分娩時或分娩后，以及在催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)或在中孕鉗挾等情況下，產(chǎn)婦突然煩躁不安、寒顫、嘔吐、嗆咳、呼吸困難、紫紺、迅速休克。發(fā)病急驟者，可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡?！　〔糠只颊哐獕夯厣?，往往出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，血不凝，有時有全身出血傾向，最后可出現(xiàn)腎、肺、心功能衰竭。　　2輔助檢查　?。?）非特異性檢查　　心電圖：右心室，右心房擴張，還可見到心肌勞損的表現(xiàn)。同時有心動過速?！　⌒仄嚎赡軣o異常表現(xiàn)，70%的患者可有輕度的肺水腫癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性點狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，肺部輕度擴大。心影可能會增大。　　血氧飽和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的問題。

8、　　凝血功能的檢查：結(jié)果相差較多，其結(jié)果取決于患者生存的時間和臨床上出血的程度。①血小板計數(shù)<100×109/L；②凝血酶原時間延長，大