胸導(dǎo)管與乳糜胸精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、解剖學(xué)起源于腹部的乳糜池,但每50例就會(huì)有1例缺如.乳糜池是球型結(jié)構(gòu),3-4cm長(zhǎng),直徑2-3cm,位于椎體的L2水平,但也可位于T10-L3的主動(dòng)脈右側(cè).從乳糜池開始,胸導(dǎo)管沿脊柱上升在T10-T12水平穿過主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔,恰在主動(dòng)脈右側(cè)。在胸膜外椎體前面，食管后方，主動(dòng)脈和奇靜脈之間，肋間動(dòng)脈前方上行。在T5-T7水平，越過主動(dòng)脈后方進(jìn)入左后上縱隔，胸膜返折下方，左鎖骨下動(dòng)脈后方，沿食管左緣上行。在這個(gè)部位，胸導(dǎo)管很脆弱，主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈或食管手術(shù)容易損傷。在鎖骨上4cm，在頸動(dòng)脈鞘和頸內(nèi)靜脈后面，甲狀腺下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和膈

2、神經(jīng)前方，胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)向外側(cè)。在前斜角肌內(nèi)側(cè)緣，向下在左鎖骨下-頸內(nèi)靜脈連接處匯入靜脈系統(tǒng)，也可注入左無名、左頸內(nèi)、左椎靜脈，甚至是右頸內(nèi)靜脈。約2%的人無胸導(dǎo)管。胸導(dǎo)管起源于乳糜池者占56%，無池者占44%，少數(shù)人的胸導(dǎo)管起始部呈網(wǎng)狀。胸導(dǎo)管的變異相當(dāng)常見，有時(shí)呈局限性雙胸導(dǎo)管，即在行程中分為2支，行經(jīng)一段距離后有合為一支。胸導(dǎo)管與奇靜脈、肋間靜脈及腰靜脈有交通者占40%-60%。25%-30%的人在膈肌水平有多根胸導(dǎo)管，手術(shù)中應(yīng)加以注意。胸導(dǎo)管各段與右淋巴導(dǎo)管通過肋間淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、氣管支氣管淋巴結(jié)以及連接這些淋巴結(jié)的淋巴管叢，形成廣泛的淋巴側(cè)

3、副通道，所以可以安全的結(jié)扎胸導(dǎo)管。組織學(xué)管壁結(jié)構(gòu)與中靜脈類似，即有內(nèi)膜、中膜和外膜。內(nèi)膜有彈性纖維，中膜為平滑肌纖維和彈性纖維的結(jié)締組織，中膜節(jié)律性收縮有助于淋巴回流。外膜有血管滋養(yǎng)管及縱行與斜行的平滑肌。胸導(dǎo)管內(nèi)有瓣膜，每個(gè)瓣膜有兩個(gè)瓣葉，保證淋巴液呈單向流動(dòng)，并可防止血液流入胸導(dǎo)管。兒童和40歲以下成人胸導(dǎo)管彈性較好，易于伸展。40歲以后，管壁彈性纖維退行性變，管壁變薄，脆性增加，在外傷或管內(nèi)壓力增高時(shí)，易導(dǎo)致胸導(dǎo)管破裂。生理學(xué)主要功能是運(yùn)送乳糜入血。胸導(dǎo)管本身節(jié)律性收縮，每10-15秒鐘收縮一次，收縮與呼吸運(yùn)動(dòng)無關(guān)。呼吸運(yùn)動(dòng)，腹壓增加，胸腔負(fù)

4、壓增大均有利于淋巴回流。人體攝入脂肪的60%-70%經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入體循環(huán)，胸導(dǎo)管的蛋白含量為2.5-6g/100ml，約為全身血漿含量的一半。是血管外血漿蛋白和貯藏于肝臟內(nèi)的蛋白質(zhì)回流的主要徑路。胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液含300-6000個(gè)淋巴細(xì)胞/ml，90%為T淋巴細(xì)胞，有細(xì)胞免疫作用，胸導(dǎo)管長(zhǎng)期引流回?fù)p害免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致維生素K缺乏及凝血機(jī)制異常。乳糜胸是大量淋巴液積聚在胸膜腔中，通常由于胸導(dǎo)管或其主干支漏引起。病因：發(fā)生率0.5%-2%（1991年）。原因是由于胸導(dǎo)管的梗阻或裂傷。最常見原因是腫瘤，創(chuàng)傷，結(jié)核和靜脈血栓形成（1957年）。1983年分類

5、如下。乳糜胸分類1、先天性胸導(dǎo)管閉鎖胸導(dǎo)管胸膜瘺產(chǎn)傷2、創(chuàng)傷性鈍性傷銳性傷3、手術(shù)頸部淋巴結(jié)切除根治性切除胸部動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎縮窄切除食管切除胸主動(dòng)脈瘤切除縱隔腫瘤切除全肺或肺葉切除左鎖骨下動(dòng)脈手術(shù)交感神經(jīng)切除腹部交感神經(jīng)切除根治性淋巴結(jié)清掃4、診斷操作腰動(dòng)脈造影鎖骨下靜脈置管左側(cè)心臟置管5、腫瘤良性惡性6、感染結(jié)核性淋巴結(jié)炎非特異性縱隔炎上行性淋巴管炎絲蟲病7、其他原因靜脈血栓左鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈上腔靜脈繼發(fā)于乳糜腹胰腺炎自發(fā)性乳糜胸各論創(chuàng)傷性乳糜胸：損傷可發(fā)生于胸導(dǎo)管全程，定位困難。最常見機(jī)制是脊柱過度伸展，導(dǎo)致胸導(dǎo)管恰在膈肌上方破裂。槍傷或刀刺

6、傷罕見。手術(shù)損傷幾乎見于每個(gè)胸外科中心。乳糜胸各論腫瘤：最常見的腫瘤包括淋巴瘤，淋巴肉瘤，原發(fā)性肺癌。良性病變包括淋巴管瘤，縱隔水囊瘤，和肺淋巴肌瘤病。診斷與鑒別診斷胸水生化檢查可確診。胸液外觀的顏色不能作為確診乳糜胸依據(jù)。結(jié)核或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)胸水時(shí)，由于長(zhǎng)期慢性積液，外觀呈乳糜樣，但其膽固醇水平高無脂肪球或乳糜微粒。惡性腫瘤或感染時(shí)，胸液含卵磷脂-球蛋白復(fù)合物，外觀也呈乳白色，形成假性乳糜，含有微量脂肪，故蘇丹Ⅲ染色無脂肪顆粒，膽固醇及蛋白水平低于乳糜液。饑餓或術(shù)后禁食時(shí)，胸導(dǎo)管損傷早期胸液可能淡紅色，繼之為清亮漿液性胸液，但若檢查淋巴細(xì)胞計(jì)

7、數(shù)占胸液細(xì)胞數(shù)的90%以上，則有診斷意義。乳糜胸的治療方法1、內(nèi)科禁食靜脈高營(yíng)養(yǎng)引流胸膜腔胸穿閉式引流2、使肺完全復(fù)張3、手術(shù)直接結(jié)扎胸導(dǎo)管大塊結(jié)扎胸導(dǎo)管組織胸腹腔分流胸膜切除纖維蛋白膠胸腔鏡4、放療5、化療乳糜胸治療法則胸穿確立診斷保守治療：NPO，胸管，TPN等待1周引流持續(xù)（>500ml/d）引流減少(<250ml/d)惡性乳糜胸右側(cè)剖胸經(jīng)口進(jìn)食確定治療胸導(dǎo)管結(jié)扎引流停止引流繼續(xù)放療,化療大塊結(jié)扎拔除胸管剖胸剝脫胸膜切除手術(shù)方法（Ceveseetal1975年）1、直接結(jié)扎胸導(dǎo)管2、膈上大塊結(jié)扎胸導(dǎo)管3、胸腹腔分流4、胸膜粘連和胸膜切除5、縫

8、扎縱隔胸膜漏口6、胸導(dǎo)管與奇靜脈吻合7、剝脫8、纖維蛋白膠9、胸腔鏡參考文獻(xiàn)《普胸外科學(xué)》魯世千涂仲凡主編《Thoraci