結(jié)扎胸導(dǎo)管后乳糜胸治療體會(huì)

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1、結(jié)扎胸導(dǎo)管后乳糜胸治療體會(huì)摘要冃的探討已經(jīng)結(jié)扎胸導(dǎo)管后患者并發(fā)乳糜胸的治療。方法：回顧分析2009年6月至2014年11月間本科9例食管癌術(shù)屮預(yù)防結(jié)扎胸導(dǎo)管患者，術(shù)后并發(fā)乳糜胸的診治情況。發(fā)生乳糜胸后均立即給予保守治療，生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入治療，如治療5日無(wú)效給予手術(shù)治療。結(jié)果：8例患者經(jīng)保守治療后治愈，1例再次手術(shù)后治愈，全組無(wú)死亡病例。結(jié)論：結(jié)扎胸導(dǎo)管后乳糜胸多數(shù)經(jīng)保守治療可以治愈，生長(zhǎng)抑素是治療結(jié)扎胸導(dǎo)管后乳糜胸的有效方法。關(guān)鍵詞：食管癌胸導(dǎo)管乳糜胸胸外科乳糜胸是食管癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。?旦發(fā)生，大量體液、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，造成水、電解質(zhì)平

2、衡紊亂，免疫力下降，最終導(dǎo)致病人衰竭死亡。預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管是預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的有效方法[1],但由于胸導(dǎo)管解剖變異多，即使術(shù)中預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管也不能保證避免術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。我科2009年6月至2014年11月間行食管癌手術(shù)1057例，全部預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管，其中9例并發(fā)乳糜胸，發(fā)生率0.85%(9/1057)o現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：1、一般資料：全組患者共9例，其中男6例，女3例，年齡57-67歲，中位年齡63歲，食管胸下段癌1例，胸中段癌5例，胸上段癌3例，頸部吻合8例，弓上吻合1例。術(shù)后病理分期II期2例，III期7例。確診乳糜胸吋間為術(shù)后第2-

3、5天。表現(xiàn)為胸液量增加，早期為淡紅色，進(jìn)食脂肪類食物后變渾濁，或呈乳白色，結(jié)合胸液甘油三酯升高＞2.75mmol/l,蘇丹III染色陽(yáng)性可以確診。單日最高胸液量500-1200mlo2、治療方法2.1保守治療：發(fā)現(xiàn)乳糜胸后立即停用含脂肪食物，注意保證胸管引流通暢。經(jīng)靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、維生素以及電解質(zhì)。合并低蛋白血癥者及時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白及血漿。如胸液量少于500ml,可以經(jīng)鼻飼管給予糖鹽水鼻飼。術(shù)后第7天行食管造影無(wú)吻合口痿，經(jīng)口進(jìn)糖鹽水。適當(dāng)給予抗生素治療預(yù)防感染。發(fā)現(xiàn)乳糜胸后采用4：長(zhǎng)抑素0.25mg/h持續(xù)泵人，連續(xù)1周。如連續(xù)5H

4、胸液量大于1000ml,考慮治療無(wú)效。2.3手術(shù)治療：1例患者連續(xù)5日胸液量大于1000ml,行手術(shù)治療。術(shù)前鼻飼牛奶250ml,經(jīng)原切口進(jìn)胸，發(fā)現(xiàn)漏口位于原扎線下方2cm處，于漏口上、下方將胸導(dǎo)管連同周圍組織分別以7號(hào)線結(jié)扎。術(shù)中檢查未見(jiàn)乳糜液漏出。3、結(jié)果8例經(jīng)生長(zhǎng)抑素治療后治愈，其中7例患者治療后3日內(nèi)胸液降至500ml以下，術(shù)后2周出院。1例患者胸液連續(xù)3U大于1000ml,但第4日降至600ml,繼續(xù)生長(zhǎng)抑素治療后治愈，術(shù)后18日出院。1例手術(shù)治療患者術(shù)后乳糜胸治愈，術(shù)后21天出院。全組無(wú)死匸病例。4討論乳糜胸的發(fā)生與術(shù)中損傷胸導(dǎo)管及其分

5、支有關(guān)。胸導(dǎo)管損傷后由于術(shù)前禁食，乳糜液為清亮液體，與創(chuàng)面紅色滲出液難以區(qū)分，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)。結(jié)扎胸導(dǎo)管是-種常用的預(yù)防措施［2］。但由于胸導(dǎo)管解剖變異較多，即使術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管也不能完全避免乳糜胸的發(fā)生。但另一方面，術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管后發(fā)生乳糜胸，多數(shù)是側(cè)支受損引起，較主干損傷引起乳糜胸的嚴(yán)重程度相應(yīng)下降，本組中多數(shù)患者日胸液量小于1000ml,這樣保守治療治愈乳糜胸機(jī)會(huì)增加，有助于避免再次手術(shù)造成患者身體及精神創(chuàng)傷。因此我們可以對(duì)有可能損傷胸導(dǎo)管的高危病人選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管［3］。牛長(zhǎng)抑素治療乳糜胸是近年來(lái)比較受重視的方法［4］,尤其是對(duì)于結(jié)扎胸導(dǎo)管后乳

6、糜胸其優(yōu)勢(shì)明顯［5］。其機(jī)理如下：1、生長(zhǎng)抑素可以減少腹腔臟器血流，降低門靜脈壓力，減少靜脈淋巴液回流，減少胸導(dǎo)管內(nèi)淋巴液流量；2、生長(zhǎng)抑素抑制胃腸激素的釋放，抑制消化和吸收過(guò)程，減少胃液、膽汁和胰液的分泌，減少胸導(dǎo)管內(nèi)淋巴液流量；3、使淋巴管平滑肌收縮，減少淋巴液流量。目前生長(zhǎng)抑素治療用量開(kāi)始時(shí)間和用量仍無(wú)規(guī)范。因?yàn)樯L(zhǎng)抑素半衰期為l-3min,我們?cè)诖_診乳糜胸后立即采用生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入，連續(xù)1周。生長(zhǎng)抑素在使用中部分患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、惡心、腹痛、腹瀉等不適癥狀，可給予對(duì)癥處理。由于生長(zhǎng)抑素由于可抑制高血糖素和胰島素分泌的作用,低血糖及高血糖均有可

7、能發(fā)牛:，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖變化。乳糜胸保守治療吋間各方意見(jiàn)不一致[6],我們認(rèn)為觀察吋間需5日左右。乳糜胸愈合主要靠胸導(dǎo)管與周圍組織粘連，并非胸導(dǎo)管本身愈合，需要一定時(shí)間動(dòng)態(tài)觀察。觀察期間應(yīng)注意補(bǔ)液、補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)充鼻飼營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。尤其需注意白蛋白補(bǔ)充，因低蛋白血癥一方面導(dǎo)致胸腔滲出液增加，干擾乳糜胸診斷，影響對(duì)治療效果的判斷；另一方面，低蛋口血癥會(huì)引起組織水腫，影響組織愈合，增加術(shù)后肺部感染及吻合口痿機(jī)會(huì)。需要注意，乳糜液減少并非逐漸減少，往往是治療過(guò)程中突然減少。本組中1例患者胸液量連續(xù)3口大于1000ml,但第4LI胸液量下

8、降，繼續(xù)采用保守治療，避免了二次手術(shù)。如果連續(xù)5日胸液大于1000ml,我們建議應(yīng)盡快手術(shù)治療，避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)?？傊Y(jié)