2017年醫(yī)療質(zhì)控方案

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1、西安華山中醫(yī)皮膚病醫(yī)院2017年醫(yī)療質(zhì)量控制方案為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《《二級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》及《西安市衛(wèi)計(jì)委2015年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則》的要求，特制定我院2017年度醫(yī)療質(zhì)控方案。一、目的通過(guò)科學(xué)的精細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。獎(jiǎng)罰分明，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)理念、醫(yī)療質(zhì)量再上新臺(tái)階。?二、健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常工作。主任委員：謝心鵬副主任委員：王貴杰張發(fā)成委員：李貴安曾麗

2、郭苗茹段英梅李萍工作職責(zé)：1.接受主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)。2.制定2017年醫(yī)療質(zhì)量控制方案，督導(dǎo)落實(shí)。3.制定臨床及醫(yī)技科室質(zhì)控指標(biāo)，每月檢查。4.制作2017年臨床科室八大記錄本模板及內(nèi)容要求。5.制定2017年臨床路徑實(shí)施方案并付諸實(shí)施。6、制定“住院病歷質(zhì)量處罰辦法”從2017年2月執(zhí)行。66加強(qiáng)院科二級(jí)病歷質(zhì)控，甲級(jí)病案率≥95%，杜絕丙級(jí)病歷。（四）醫(yī)務(wù)人員的自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，各級(jí)醫(yī)師的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，強(qiáng)

3、調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保質(zhì)控工作落實(shí)到位。各級(jí)醫(yī)師職責(zé)如下：1．門(mén)診醫(yī)師⑴．嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。⑵．詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。⑶．門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，有西中醫(yī)診斷。⑷．合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。⑸．具體用藥在病歷中記載。⑹．藥物用法、用量、療程和配伍合理。⑺．處方書(shū)寫(xiě)合格。⑻．住院證項(xiàng)目填填全,診斷按照ICD-10規(guī)范書(shū)寫(xiě)。須有中西醫(yī)雙重診斷。2．病房住院醫(yī)師⑴.病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。⑵.按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病

4、程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。⑶.嚴(yán)格按照衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，完整、規(guī)范、按時(shí)書(shū)寫(xiě)住院病歷。⑷.24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。⑸66.按《診療常規(guī)》及臨床路徑制定初步診療方案。對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。⑹.病人出院前一

5、天必須有病程記錄，住院醫(yī)師管床出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)簽字確認(rèn)；應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。⑺.手術(shù)科室圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合診療方案，正確配合使用中醫(yī)藥治療。3．病房主治醫(yī)師⑴.及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。⑵.新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。⑶.新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情；疑難危重病歷討論須有中醫(yī)內(nèi)容。⑷.及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，并在病歷首頁(yè)簽名。入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病

6、例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。⑸.待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。⑹.按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯Ｊ中g(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。⑺.主治醫(yī)師做住院醫(yī)師時(shí)，職責(zé)同住院醫(yī)師。⑻.做好手術(shù)前后麻醉醫(yī)師訪視記錄及麻醉記錄。4．病房主任（副主任）醫(yī)師66⑴.組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。⑵.指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。⑶.對(duì)新入院的普通病人

7、要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。查房?jī)?nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見(jiàn)等。⑷.疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。⑸.指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等圍手術(shù)期醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。⑹