醫(yī)療質(zhì)控方案

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1、xx縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理辦法實施方案為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)改進，結(jié)合我院實際，制定本《方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。一、工作目標按照衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。二、機構(gòu)設置醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動情況，重新設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及科室質(zhì)控小組。三、人員配置醫(yī)院質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)院負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部

2、門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作?？剖页闪⑨t(yī)療質(zhì)量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫(yī)技等部門主要負責人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。四、工作職責（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責是：　　1、按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施?！　?、組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息?！　?、制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。　　4、制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理相關工作制度并組織實施。　　5、建

3、立本機構(gòu)醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施。　　6、落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容?！。ǘ┛剖裔t(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：　　1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度?！?、制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作?！　?、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施?！　?、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施?！　?、對本科室

4、醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育。6、按照有關要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息。五、制定質(zhì)控監(jiān)測指標（一）醫(yī)院運行評價指標（質(zhì)量與安全目標）效率指標1.出院患者平均住院日≤10天。?內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫(yī)學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天，2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）醫(yī)療質(zhì)量指標1、醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%.2、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥20件3、住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無丙級病案

5、）4、門診病歷合格率≥95%5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%6、出院病歷7日歸檔率100％7、法定傳染病報告率100％8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％?，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％?.9.住院超30天患者病情分析率100%10.出院患者隨訪率100%11.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結(jié)果時間≤30分鐘12.麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%13.麻醉死亡率≤0.02％14.產(chǎn)后出血率＜5%15.圍產(chǎn)兒死亡率＜15‰?16.嚴重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達手術(shù)時的比率≥70％17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%?18.實行醫(yī)師首診負責制率100％醫(yī)技指標1.CT

6、檢查陽性率≥60%（B）2.大型X光機檢查陽性率≥50％3.危急值報告率100%?臨床路徑與單病種管理1.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80%2.入組后完成率≥70%3.30天內(nèi)非計劃再次住院比例下降或合理4.非計劃再次手術(shù)比例下降或合理5.住院單病種管理各項指標達衛(wèi)生部基本要求重癥醫(yī)學1、重癥監(jiān)護患者入住、出科符合標準≥90％2、符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。臨床用血管理1.開展成分輸血比例≥90％2.輸血申請單審核率100%以下科室除以上相關質(zhì)量目標外，另加：麻醉科、手術(shù)室?1.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%2.麻醉履行患者

7、知情告知，內(nèi)容完整率100%?3.麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%4.手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風險評估實際執(zhí)行率100%5.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。6.麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。7．麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%?8．麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%?9．手術(shù)設備、器械保養(yǎng)合格率100%?10、手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。11、腫瘤手術(shù)切除組織送